发热伴肺部阴影鉴别诊断.ppt

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1、发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识出处:中华结核和呼吸杂志,2016,39(03):169-176.发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，因此，对于发热伴肺部阴影的患者首先应鉴别其病因，才能采取正确的对策。目前临床上存在的误区是对这些患者的病因未加区分，就不适当地使用抗感染药物进行诊断性治疗，导致耐药选择性压力增加及非感染性疾病的诊断和治疗延误等问题。另一方面，适当的早期经验性抗感染治疗可明显改善肺炎患者的预后，也可验证肺炎的诊断。一、病变是感染性还是非感染性肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因首先要分析患者的

2、发热、肺部阴影是否由于感染导致的，如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等。以细菌性肺炎为例，除影像学表现的浸润性阴影是新出现或增大外，多伴有咳嗽、咳脓性痰及肺部实变或出现干湿性啰音，也可有意识障碍和胸痛等症状和体征，实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、C反应蛋白和降钙素原升高等实验室检查指标的变化。但有些肺炎患者(尤其老年人肺炎)可没有咳嗽、咳痰或白细胞升高，约30%的患者入院时并无发热。在病原学方面，有50%以上社区获得性肺炎患者临床上未能检出病原体。在某些情况下，没有发热和呼吸道症状时也不能完全排除肺炎的诊断。鉴别肺部阴影

3、是否为新出现或增大有时也会有困难，尤其在有慢性肺疾病、缺少近期影像学对照的情况下。另外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难。临床上经常会出现将非感染性疾病的发热伴肺部阴影误诊为肺炎，尤其是一些老年人或入住ICU的重症患者，常因合并肺不张、肺水肿或肺栓塞等而被误诊为肺炎，临床误诊率约为17%～26%。评价ICU中机械通气患者用临床诊断标准及临床肺部感染评分(clinicalpulmonaryinfectionscore

4、,CPIS)诊断肺炎的准确性，结果发现以肺部浸润影、发热、脓性痰、外周血白细胞升高3项中的2项作为肺诊断炎标准，其诊断的敏感度和特异度分别为69%和75%；而以CPIS评分>6分作为肺炎诊断标准，其诊断的敏感度和特异度则为77%和42%。由此可见，迄今尚无敏感度和特异度均理想的肺炎临床诊断标准，因此，对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。除应进行详细的病史采集、体格检查外，下述感染相关指标和标志物可能对区分感染性或非感染性肺部病变的诊断有一定帮助。1．外周血白细胞：如白细胞≥10×109/L多为细菌感染

5、，但严重感染时白细胞也可明显降低。病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低。外周血嗜中性粒细胞中是否有较多杆状核和(或)幼稚细胞出现，是一项简单但十分有意义的检查，但自从“血常规”自动化测定以来受到忽视。本共识认为，在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或)幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等血液恶性肿瘤除外。2．C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考。不同研究建议的诊断肺炎的CRP

6、阈值有所差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一。应特别注意，CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病及腹腔手术后等，应注意鉴别。3．降钙素原(procalcitonin,PCT)是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物。非感染性炎症性疾病(如结缔组织疾病、痛风等)血清PCT水平一般不增加或轻微增加，病毒感染可轻微升高，一般不超过0.1μg/L，而细菌感染时则可明显升高。因此，PCT水平可用于评估细菌感染的风险并指导抗感染药物的使用。当PCT水平<0.1μg/L时，认为没有细菌感染的

7、可能，PCT水平在0.25～0.5μg/L时，存在细菌感染的可能，PCT水平>0.5μg/L时，细菌感染的可能性进一步增大。动态监测PCT水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程的参考指标之一。以PCT水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率。此外，有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供参考。对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查。二、肺部感染性疾病的临床诊断思路(一)判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官

8、1．原发性肺炎累及其他部位：临床上应该重视的是，肺炎也可累及其他器官或系统，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎等。如肺炎并发胸腔积液，其病死率可增加3.4～7倍，肺炎并发脓毒症时呼吸衰竭的