发热、胸痛、肺部多发阴影

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1、发热、胸痛、肺部多发阴影解放军总医院呼吸科陈良安病史一般情况：男性，28岁，北京籍，职员主述：发热20余天，胸痛、气急7天病史：4月26日出现发热、寒战，体温波动在37.6℃-38℃，自服退热药无效，4月30日体温升高至39℃,就诊于社区医院，予“克林霉素”静点，两天后体温下降至38℃左右，5月7日再次出现高热，伴气急、干咳、右前胸及左季肋部疼痛，胸片示右中下肺片影，静注利复星8天症状无明显好转，5月15日查胸CT示右中下肺及左下肺片状影，5月15日收入我科发病后体重下降5公斤既往身体健康。青霉素和头孢呋辛皮试（+），偶尔吸烟体格检查T37.5℃,P8

2、8次/分,R22次/分,BP120/65mmHg皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大左季肋部压痛和叩痛明显双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及干湿罗音心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部查体未及异常入院前辅助检查血常规(5月15日)：WBC:18.5×109/L，N0.744ESR（5月10日）：55mm/hB超（5月9日）：未见胸水胸片（5月9日、5月15日）：右中下肺片影肺CT（5月15日）：右中下肺及左下肺多发片影06-5-906-5-1506-5-1506-5-15初步诊断社区获得性肺炎?可能的致病原肺炎链球菌肺炎支原体金

3、葡菌其他结核?非感染性疾病?初始经验性治疗方案是否选择抗生素治疗单药治疗or联合治疗覆盖哪些致病原其他治疗实际的治疗方案左氧氟沙星:0.2VDBID克林霉素:0.3VDTID入院后检查血常规2006-5-16：WBC13.5×109/L，N0.74↑2006-5-19：WBC12.36×109/L，N0.672↑CRP（5-22）：2.09mg/dl↑肺炎支原体抗体（5-17）：阴性肺炎衣原体抗体（5-17）：阴性军团菌抗体（5-17）：阴性PPD试验（5-17）：+结核三项（5-17）：阴性入院后检查痰培养（5-17~5-19）：草绿色链球菌、奈瑟菌

4、属血生化（5-17）：ALT53.6U/L↑血沉（5-17）：83mm/h↑血浆D-二聚体：2.41ug/ml↑血浆纤维蛋白原定量：5.763g/L↑癌标：CA12573.09U/ml↑，LT-A阳性↑初始治疗效果的评价临床症状：体温：5月18日起基本正常胸痛：5月19日起明显减轻血常规（5-25）：：WBC14.06×109/L，N0.664，E0.063肺CT（5-25）：双肺下叶均见邻近胸膜的实变软组织密度病变，右侧病变较大，内见含气支气管和空腔影，其周围肺野见小斑片状密度增高灶。纵隔内气管前及腔静脉后间隙见增大的淋巴结影06-5-2506-5-

5、25初始诊疗方案的调整治疗失败的原因耐药菌感染：耐氟喹诺酮的肺炎链球菌MRSA：有无危险因素其他耐药菌（肠杆菌科细菌或绿脓）：有无危险因素真菌感染：有无危险因素非感染性疾病：肺栓塞、血管炎、肿瘤或其他如何调整治疗方案下一步的诊断性检查措施调整后的治疗方案5月26日~5月30日稳可信:0.5VDTID+加替沙星:0.4VDQD6月1日后稳可信:0.5VDTID+莫西沙星:0.4VDQD目的:覆盖耐药的G+阳性球菌进一步的检查结果ANCA(5-30):阴性CRP(5-30):7.49mg/dlESR(5-30):62mm/h血常规:5-30:WBC13.2

6、1X109/L,N0.716-5:WBC9.7X109/L,N0.5进一步的检查结果胸片(5-28)及肺CT(5-30,6-5)双下肺病变较前略有吸收肺穿刺活检病理：少许肺组织伴局灶性淋巴细胞浸润组织学培养未见需氧菌生长06-5-2806-5-1506-5-30对初步诊断的重新审视CAP的诊断是否成立是否符合无基础疾病青壮年患者CAP的特点抗生素治疗的效果为什么不理想与病理组织学改变是否一致BAL标本镜检结果6月5日找到抗酸杆菌0~3个/HP最终诊断双肺浸润性结核合并感染