静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理2011-11-15.ppt

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1、静脉溶栓前出血风险预测及溶栓后不良反应处理上海长海医院神经科上海市脑血管病防治研究所内容出血转化定义与分型溶栓前出血风险预测1、生化指标2、临床指标3、影像指标溶栓后不良反应处理第一部分出血转化定义与分型tPA干预的急性缺血性卒中演变定义一出血转化（hemorrhagictransformation，HT）CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化有时间相关性，而不管CT片上出血量多少--美国国立神经病与卒中研究所采用的症状性颅内出血(SICH)概念定义二出血转化（hemorrhagictransformation，HT）脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相关的出血转化--意大利和欧洲急性卒中

2、多中心链激酶溶栓研究定义注：脑CT通常在卒中发病5d内或临床恶化时检查分型一：临床分型一、无症状的出血转化尽管有出血转化，但NIHSS评分没有增加二、轻微症状出血转化NIHSS增加1～3分三、严重症状出血转化NIHSS增加4分或4分以上分型二：影像分型①②③④ECASS的纯影像学分型1、出血性梗死(hemorrhagicinfarction，HI)2、脑实质血肿(parenchymalhematoma，PH）①HI1：梗塞边缘小出血点②HI2：梗死灶内出血点融合，无占位效应③PH1：血肿体积≤30%梗死灶，轻度占位效应④PH2：致密血肿体积＞30%梗死区，有明显占位效应，或在梗死灶以外任何部位

3、有出血性损伤。此分型没有考虑出血是否与临床症状恶化有关，难以评估HT与预后的关系第二部分溶栓前出血风险预测1、生化指标2、临床指标3、影像指标一、生化指标1、血浆细胞纤连蛋白(c-Fn)/血浆基质金属蛋白酶9(MMPs-9)2、血糖3、蛋白尿4、血管粘着蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶(SSAO)活性HT预测1.1.c-Fn和MMPs-9C-Fn≥3.6ug/ml时，敏感性100%，特异性60%，PPV20%,NPV100%MMPs-9≥140ng/ml时，敏感性92%，特异性74%，PPV26%,NPV99%两者均高于该数值时，特异性87%，PPV41%MarCastellanos

4、,etal.stroke,2007PPV:阳性预测值；NPV:阴性预测值生化指标多中心验证性研究135名患者，起病3小时内溶栓，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9，24-36小时复查头颅CT两者含量在HT患者明显高于非HT患者基线血糖200mg/dl，症状性出血率达25%基线血糖水平增加5.5mmol/L是出血转化独立预测因素糖尿病史也是溶栓后症状性出血的独立危险因素1.2血糖生化指标蛋白尿是慢性血管内皮损伤的标志Rodriguez通过对200例24小时内发生脑梗死患者进行尿样分析后发现，发生HT患者36例，未发生HT患者164例，多因素Logistic回归分析显示发病后第一次尿液分析高蛋白

5、尿是HT独立预测因素1.3蛋白尿生化指标1.4VAP-1/SSAOHT及其亚型对应的VAP-1/SSAO活性MarHernandez-Guillamon,stroke,2011SSAO是一种含铜酶，分布广泛在多种哺乳动物体内VAP-1位于细胞表面，在中性粒细胞和淋巴细胞的募集中通过SSAO的活性起作用。生化指标SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶VAP-1：血管粘着蛋白1VAP-1/SSAO活性在基线以上表明静脉溶栓后HT风险较高1.4VAP-1/SSAO生化指标二、临床指标1、时间窗2、年龄3、血压4、NIHSS评分5、使用抗血小板药物6、使用抗凝药物HT预测时间就是大脑临床指标2.1时间窗2.1

6、时间窗2003.4-2007.12253148缺血性脑卒中患者发病至入院时间60分钟内：30220(28.3%)61—180分：33858(31.7%)180分以上：42846(40.1%).JeffreyL.Saver.etal.stroke.2010临床指标1小时内到院者更多接受了溶栓治疗年龄对t-PA溶栓后颅内出血的危险性结果不一致ATLANTIS,ECASS,NINDSrt-PA的荟萃分析，发现老年是溶栓后颅内出血的危险因素NINDS试验的辅助分析发现年龄并不是症状性出血的预测因素临床指标2.2年龄3个德国卒中中心228例AIS患者，38例≥80岁＜80岁者预后更好，死亡率更低。两组P

7、H和SIH发生率无明显区别。年龄＞80岁JorgBerrouschot，etal,stroke，2005.临床指标2.2年龄3个月预后的独立预测因子：入院时的NIHSS评分3个月死亡率的独立预测因子：年龄和入院时的NIHSS评分正在进行的“ThrombolysisinElderlyStrokePatientsandThirdInternationalStrokeTrials”将回答80岁以上患者的