宫腔粘连临床诊疗中国专家共识.ppt

《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、宫腔粘连临床诊疗中国专家共识专家共识解读由于国内对IUA研究的资料有限，缺乏大样本量随机对照试验的研究证据，本共识参考2010年美国妇科腹腔镜医师协会发布的关于IUA的临床指南，结合我国的具体临床实践，对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善，本共识也将不断修订更新。宫腔粘连（IUA）宫腔粘连（intrauterineadhesions，IUA）是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖生理及身心健康。1894年Asherman将

2、其定义为“损伤性闭经”目前发病率居高不下：多次人工流产、刮宫表现：月经量减少、继发不孕发生机制确切发病机制尚不清楚，发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互粘附纤维细胞增生活跃学说神经反射学说其他发病因素纤维细胞增生活跃学说任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等，均可导致纤维结缔组织增生，瘢痕形成。神经反射学说认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态，可能引起宫腔积血、闭经、

3、月经过少等临床症状；同时，还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应。其他与发病相关的因素包括（1）ER表达异常；（2）子宫内膜干细胞增殖分化异常；（3）宫腔微环境改变与纤维化微环境增强；（4）信号通路调节异常（5）其他，如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。诊断宫腔镜检查：首选方法能在直视下观察宫腔形态特征，了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分，为预后评估提供参考依据。子宫输卵管造影：假阳性率较高超声及MRI检查：三维超声子宫输卵管造影可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况，与宫腔镜诊断相比，其阳性预测值

4、仅约50%。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象，因此，对于子宫腔内病变如IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达74.4%。经阴道超声检查简单、无创伤、可多次重复实施。与宫腔镜检查相比，其对无积血形成的周边型粘连（notcompleteIUA）诊断的敏感度仅为52%。与之相比，经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。有研究认为，三维超声诊断IUA的敏感度可达100%。MRI检查可分层

5、评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况，但由于其价格昂贵，应用于IUA诊断的报道甚少，尚不能评价其应用价值（证据等级IIb或IIc）。分级评分标准治疗无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现者，也不需要手术治疗不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离术可作为首选治疗手段。治疗目的恢复攻强解剖学形态及宫腔容积治疗相关症状（不孕、疼痛等）预防再粘连形成促进子宫内膜再生修复恢复生育能力TCRA治疗IUA的标准术式TCRA的原则是分离、切除瘢痕组

6、织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节，残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分）直接影响手术效果TCRA能量器械的选择机械分离法能量介入分离法机械分离法是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。此法不适用于中、重度IUA手术能量介入分离法宫腔镜手术主要能源形式是高频电，分为单极和双极电路循环，通过能量

7、介入的作用电极（针状、环形）进行粘连瘢痕组织的分离、切除，简单易行，止血效果确切，是中、重度IUA治疗，特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。缺点当然，能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时，其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏，甚至还有可能大片破坏残留内膜，进一步减少宫腔内膜的余量；不仅如此，重度IUA时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出，增加术后再粘连及瘢痕形成风险。提高IUA手术安全性的措施避免子宫穿孔警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症

8、其他影响IUA分离手术安全的因素避免子宫穿孔与其他宫腔手术一样，没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。但是，联合超声和（或）腹腔镜手术时能显著降低子宫穿孔的发生率。流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放，由于膨宫压力的作用，短时间内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。当灌流介质为非电解质介质液体时，大量吸收进入体循环可能导致电解质平衡紊乱、稀释性低