抗组胺药在慢性荨麻疹治疗中应用策略

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1、抗组胺药在慢性荨麻疹治疗中应用策略　　第二代抗组胺药无效时，是更换药物还是增加药物剂量？第二代非镇静的抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的首选，抗组胺药治疗无效时，优先考虑更换药物品种或联合用药，还是增加药物的剂量是临床十分关注的问题。通过更换抗组胺药物品种提高疗效价值有限更换药物品种是基于不同的抗组胺药的药代动力学在不同的个体问存在差异，或其药理作用有一定的差异。第一代或第二代抗组胺药，其治疗效果十分相近。多中心临床研究提示，第二代不同抗组胺药治疗慢性特发性荨麻疹有效率差异无统计学意义。临床上也发现，更换药物常不能获得更好的疗效，因此，一种抗组胺药治疗无效的情况

2、下通过更换品种来提高疗效的价值是有限的。5增加抗组胺药物剂量是治疗无效时优先选择的策略治疗无效的基础是抗组胺药不能全面阻断肥大细胞活化后3个环节，即脱颗粒、炎症因子合成和释放以及前列腺素代谢等。有研究发现，抗组胺药治疗无效的病例，血中除存在组胺外，还有白三烯、前列腺素、细胞因子等多种炎性介质不同程度的水平升高。增加抗组胺药的剂量，就是提高抗组胺药在拮抗组胺受体的同时，发挥更广泛的抗炎症作用。国际指南中从2003年就明确主张，在治疗无效的病例中增加药物的剂量，是优先考虑的治疗策略。但是，增加药物剂量能否提高疗效目前还缺乏更多的临床研究支持。近期Sieben

3、haar等进行了用高剂量地氯雷他定治疗获得性寒冷性荨麻疹的安慰剂对照交叉试验。作者选择30例患者，分别用安慰剂、5mg/日和20mg/日3种治疗方法，每种连用7天后，停用14天为洗脱期，治疗后分别观察寒冷激发试验耐受力、风团体积变化以及不良反应。结果发现，5mg/日剂量可以有效提高寒冷耐受力和降低风团体积，而20mg/日其治疗效应要显著高于5mg/日。同时发现，增加药物剂量并没有增加镇静或嗜睡等不良反应，患者耐受性较好。增加药物剂量需保证药物的安全性并得到患者知情同意为前提，主张氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪等是可选择的，但西替利嗪增加剂量后可能会加重嗜

4、睡的不良反应。抗组胺药联合治疗的策略5客观评价第一代抗组胺药的不良反应，根据国情选择联合治疗第二代抗组胺药治疗无效时，第一代抗组胺药应该成为联合治疗的首选药物。第一代比第二代抗组胺药的不良反应明显增多，然而要客观评价第一代抗组胺药在控制荨麻疹中的作用，第一代疗效并不比第二代差。判断镇静作用对工作、学习和生活的影响要观察2周以上，而不是以几小时或1～2天来评价。事实上因瘙痒而无法保持正常睡眠的荨麻疹患者，口服第一代抗组胺药后可提高工作效率。在考虑第一代抗组胺药不良反应的同时，还应看到其更广泛的药理作用，包括抗肾上腺素能、抗5羟色胺、抗嗜碱粒细胞脱颗粒以及针

5、对H4受体的作用（H4受体与瘙痒等关系密切），是控制荨麻疹症状发作的重要基础。因此，主张在我国医疗环境还比较特殊的情况下，增加单一抗组胺药剂量还不能保证医疗安全，第一代抗组胺药成为联合治疗的首选。H1和H2受体拮抗剂联合治疗在大多数情况下无效研究发现，单独应用H2受体拮抗剂对减轻瘙痒和改善风团无明确的效果。现认为，两类药物联合使用主要是通过相互竞争性依赖肝药物代谢酶CYP3A4，从而提高抗组胺药在血中的水平，提高疗效，并非通过同时拮抗H1和H2受体而起到协同作用。因此，那些不依赖肝脏代谢的第二代抗组胺药，如西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、非索非拉定等，

6、联合H2受体拮抗剂是不合理的，不能有效提高临床疗效。维持治疗是提高患者生活质量的保证5症状控制后，维持治疗是提高患者生活质量的重要保证。研究认为，组胺H1受体存在2种不同的活化状态，即激活和非激活状态，两者处于动态平衡之中，可以相互转化。组胺可以使活化型受体稳定，而抗组胺药使非活化型受体稳定。因此，抗组胺药不是简单地通过拮抗组胺与受体结合而发挥药理作用，而是反激动剂，可以在组胺缺乏的情况下实施对组胺受体活化的抑制，这是使用抗组胺药治疗慢性荨麻疹控制症状后仍需进一步维持治疗的原因，目的是降低组胺受体活化状态，防止因立即停药而引起疾病的反复。维持多长时间的治

7、疗并无大量的证据支持，主张一般荨麻疹患者需维持3-4个月，特殊情况下如物理性荨麻疹和伴有自体免疫血清试验（ASST）阳性的患者需要延长到6个月或更长的时间。总之，抗组胺药物选择应该遵循“安全、有效、规则、全程”的原则。特殊人群要注意药物使用的合理性妊娠期抗组胺药物的应用虽然抗组胺药大多数比较安全，但在特殊人群中使用要注意合理性。原则上，妊娠期间尽量避免使用抗组胺药。观察发现，多数慢性荨麻疹患者孕期症状减轻或消失。如果症状发作，严重影响生活和工作，必须选择抗组胺药时，应告知患者目前无绝对安全可靠的药物，在权衡利弊情况下选择相对安全的药物。有研究发现，几千例

8、孕妇接受氯苯那敏和氯雷他定治疗，包括妊娠前3个月接受抗组胺药治疗的患者，表明其致