慢性荨麻疹临床诊断规范化问题

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1、慢性荨麻疹临床诊断规范化问题　　慢性荨麻疹是临床极其常见的皮肤科疾病，因表现以风团为主，临床诊断十分容易。然而，规范化诊断对于指导治疗，提高患者生活质量十分重要。由于多种原因，我国荨麻疹临床处理过程中存在多种问题。本文复习国内外有关指南，结合笔者体会，就慢性荨麻疹的临床诊断的规范化问题进行探讨。[问诊]重视病史询问国际荨麻疹共识中明确指出，病史的询问在寻找慢性荨麻疹的可能原因或诱因中起重要作用。病史询问包括病程，风团频率和持续时间，昼夜变化，风团形状、大小和分布，伴随血管性水肿，自觉瘙痒程度，遗传过

2、敏史，既往或目前过敏原，感染，内脏疾病或其他原因，物理和锻炼是否诱发，接触药物、食物与发病的关系，吸烟，工种，嗜好，与周末休假旅游的关系，外科植入物，昆虫叮咬反应，与月经周期关系，应激，既往治疗反应，以及生活质量评估等20多个问题，这些问题涵盖了慢性荨麻疹多种可能的原因或诱因，也为临床分型和治疗提供参考。5遗憾的是，三级医院的专科医生在临床工作中很难做到耐心听取患者的叙述，并细致询问上述一些问题。但基层医生在接诊时间及与患者的熟悉程度方面具有优势，应该充分利用，以获得详尽的病史采集。[检查]变应原检

3、测作用有限荨麻疹的发生与多种原因（或诱因）有关，包括感染、药物、食物、昆虫叮咬等，这些均为急性荨麻疹的重要原·因。慢性荨麻疹临床多数为特发的，部分与体内针对肥大细胞膜表面的抗体或受体的自身抗体有关。一些物理因素，如寒冷、压力、热、皮肤划痕等也是重要的诱发因素。相对于急性荨麻疹，慢性荨麻疹的病因（或诱因）复杂而模糊，由经典的Ⅰ型变态反应导致的慢性荨麻疹比例很低，有时即使通过皮肤点刺试验或血中特异性IgE检测发现某些变应原呈阳性反应，但这些变应原阳性与慢性荨麻疹的发生、发展关系并不密切。因此，开展变应原

4、检测在慢性荨麻疹中的作用是有限的。慢性荨麻疹一般不需开展相关的检查5通常在病程较长，发作较为严重，或治疗反应较差的患者，可以根据具体情况开展相关的检测，如贴冰试验、血沉、免疫球蛋白定量、自身抗体（包括抗甲状腺自身抗体）、甲状腺功能等，合并血管性水肿或排除荨麻疹性血管炎时可检测补体C4，有胃病史者可检测幽门螺杆菌（Hp）。有条件的单位可以开展自体血清皮肤试验（ASST），阳性常提示病程较长，治疗反应相对较差。[分型]以病程>6周区分急慢性荨麻疹不合理慢性荨麻疹的临床诊断较为简单，但不同类型荨麻疹的临床

5、表现、治疗反应及预后有一定的差别，且正确的分型是在明确荨麻疹病因或诱因的基础上。传统上，将病程是否>6周作为区别急性或慢性荨麻疹重要的指标，然而仅仅依靠病程将急性与慢性区别开来显然不够合理。慢性荨麻疹分为慢性自发性荨麻疹、物理性荨麻疹和其他类型三大类，其中物理性荨麻疹如人工荨麻疹、寒冷性荨麻疹、热性荨麻疹，包括部分胆碱能性荨麻疹均属于可诱导的荨麻疹，这些荨麻疹即使病程≤6周，也明确属于慢性荨麻疹范畴，如按照病程长短原则初诊为急性荨麻疹，则显然是不正确的。5急性荨麻疹通常发病前有明确的诱因，起病较急，

6、症状较重，常伴有呼吸道或消化道等系统症状，常规抗组胺药治疗难以控制症状，常常需要短时间使用皮质激素治疗，病程有一定的自限性。而慢性荨麻疹病因常常不明，起病缓慢，风团发生稀疏且不对称，常无呼吸道症状，病程无明显的自限性，单用抗组胺药治疗反应较好，这些在临床上是完全可以与急性荨麻疹区别开来的。如果把慢性荨麻疹病程早期阶段误诊为急性荨麻疹，并按急性荨麻疹处理，特别是滥用皮质激素治疗，显然是错误的。各型荨麻疹的鉴别要点建立正确的荨麻疹分型，可以帮助明确原因或诱因，以指导治疗荨麻疹。临床分型中要注意以下几个方

7、面。①急性荨麻疹与发作性荨麻疹：急性荨麻疹的临床特点前面已经叙述。发作性荨麻疹主要在进食某些食物后发生，避免接触后可以自行缓解，再次接触则再次发作，其原因多与食物中含有假变应原有关，与急性荨麻疹有明显的区别；②全身瘙痒症与人工荨麻疹：皮肤划痕症是全身瘙痒症的原因之一，部分患者主诉瘙痒，如果没有及时做皮肤划痕试验，容易被误诊为瘙痒症；③皮肤划痕症与压力性荨麻疹：皮肤划痕症患者在受压部位也可以出现瘙痒性风团样损害，通常在受压后数分钟出现，而压力性荨麻疹是局部受压后3～12小时出现疼痛性肿胀，可持续8～2

8、4小时；④胆碱能性荨麻疹与运动诱发的荨麻疹：前者由乙酰胆碱作用于肥大细胞所致，表现为细小、高度瘙痒的点状风团或丘疹，周围有红晕，后者与进食某些特殊食物有关，多在运动开始后5～30分钟发生，风团较大，可出现过敏性休克伴发其他过敏症状。5应该指出的是，不同类型荨麻疹可以相互重叠，特别是皮肤划痕症可以出现在多种类型的荨麻疹中。ASST阳性多见于慢性特发性荨麻疹患者，但其他类型荨麻疹也可以表现为不同频率的阳性。目前国际上普遍不主张将自体免疫血清试验阳性患者临床明确诊断为自身免