最新湖南省妇幼保健机构等次评审标准-湖南省妇幼保健院教学讲义ppt课件.ppt

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1、湖南省妇幼保健机构等次评审标准-湖南省妇幼保健院标准内容评审要点评审方法评审细则扣分扣分原因实得分(护理管理)十四项51项85分(爱婴医院)一项10项10分(院感管理)九项29项35分护理管理、爱婴医院、院感管理评审标准总览十、护理管理部分（85分）评审标准依据卫生部、国家中医药管理局1993年《中华人民共和国护士管理条例》2008年《医院管理评价指南（征求意见稿）》2010年《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》湖南省卫生厅2000年《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2011年《湖南省医院护理工作规范》1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，职责明确。评审标准

2、内容（4分）评审要点评审方法1.有一名院领导分管护理工作，不定期参加护理工作有关会议，研究解决护理工作中的实际问题。1.听汇报与查看资料：⑴听护理部主任汇报，医院是如何解决护理工作中的实际问题的。⑵查看护理部会议记录，分管院领导是否不定期参加了护理工作会议。2.护理部独立设置，根据医院规模设：⑴护理部主任1名。⑵（300张床位以上医院）副主任1～2名，干事1～2名。注：“二级医院”设护理部主任（＜100张床位设总护士长）1名、干事1名。2.观察与查看相关文件：⑴观察护理部办公室是否独立设置。⑵查看医院有关护理管理人员的人事任免文件，根据医院规模配备的“三级”或“二级”护理管理体系是

3、否健全。评审要点评审方法3.护士长设置：30张床位以上的病区，或床位虽不足30张，但业务特殊的护理单元，设护士长1名。3.抽查与查看相关文件：⑴抽查2～4科室：护理单元设置是否合理，并配有专职护士长。⑵查看医院有关护理管理人员的人事任免文件，根据医院规模配备的“三级”或“二级”护理管理体系是否健全。4.实行院长（分管副院长）领导下的护理部主任→科护士长→护士长三级或护理部主任→护士长二级垂直护理管理体系，职责明确。注：二级医院实行护理部主任（总护士）—护士长二级垂直护理管理体系。4.询问2～4名护理管理者：⑴提问护理部主任、科护士长、护士长等）岗位职责。⑵听护理部主任汇报医院是如何

4、体现垂直护理管理的。评审要点评审方法5.病房护理管理实行护士长负责制。5.现场查看与询问：⑴现场查看1～2个护理单位单元，了解科室护理工作运行情况。⑵询问1～2个科室护士长，在病房护理管理中，是如何体现护士长负责制的。2、按有关原则与标准配置各护理单元护理人员编制，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。(4分)评审标准评审要点评审方法1.部门与护理人员配置⑴＞100张床位，护士总数应达卫技人员总数的50%。(＜100张床位应达38%）1.查看相关护理资料：⑴查看医院人力资源部、护理部人事花名册，看护士总数是否为卫技人员总数的50%或（38%）。⑵普通病房床位数与病房护士数之比

5、为1:0.4⑶产科爱婴区每对母子与护士之比为1:0.5⑷产房分娩床与助产士之比为1:3普通待产床与助产士之比为1:0.4开展导乐待产床与陪伴助产士之比为1:1⑸ICU床位与护士之比为1：2.5～3⑹手术台与护士之比为1：2.5～3⑺院床位数与供应室工作人员数之比为100:2～3⑵～⑽随机抽查1个病区、产房、ICU、手术室、供应室的护士排班表以了解该科室护理护理人员实际配置情况。评审要点评审方法⑻新生儿科：床护比1:0.6新生儿科监护室：床护比1：3。⑼普儿科：床护比1:0.5～0.6普儿科监护室：床护比1：3。⑽急诊科：留观室：实际开放床位与护士之比为1：0.6～0.8抢救室：床护

6、比1：2～2.5。监护室：床护比1：2～2.5。注：二级医院抢救室、监护室为1：1～1.5。2.护理部制定、落实紧急状态下护士调配方案。2.查看护理部资料：⑴看是否制定并落实紧急状态下护士调配方案。⑵根据方案内容，现场抽查验证方案实施情况。3、护理管理人员资质具备相应的省标规定。评审标准评审要点评审方法1.资质：⑴护理部主任应具备副主任护师以上专业技术职称，担任科护士长或护士长工作5年以上。“二级医院护理部主任（总护士长）”（主管护师以上职称）1.抽查相关护理管理人员资质资料：⑴查看护理部(主任、副主任、干事)相关人员的任职资质相关资料。⑵查看1个片区科护士长与1～2个病区护士长的

7、任职资质相关资料。⑵科护士长应具备护理专业毕业，具有主管护师以上职称，担任护士长工作3年以上。⑶普通病区护士长应具备主管护师（护师3年以上）专业技术职称。评审要点评审方法⑷手术室、产科病区、产房、新生儿科、急诊科（室）护士长同普通病区，应在本部门工作5年以上。⑸护理部干事应具备护师以上职称，从事临床护理工作5年以上。2.护理管理人员经过“国家或省卫生行政部门组织的护理管理岗位”培训。2.抽查2～4名护理管理人员的“管理岗位培训合格证书”。3.在编护理人员具有大专以上学