重症病人内环境紊乱的诊治.ppt

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1、重症病人内环境紊乱的诊治广元市中医院重症医学科杨杰2014年12月11日内环境：细胞在体内直接所处的环境。（细胞外液）内稳态：内环境的各种物理、化学性质保持相对稳定。内环境紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱。危重患者为多重紊乱。如何处理这些问题成为重症患者治疗中一个重要内容。2生命活动是在水溶液中进行的，生命对水的依赖仅次于氧。细胞则沐浴在类似于海洋环境的细胞外液中—内环境。•体液的分布：血浆5%细胞外液20%体液占体重60%组织液15%细胞内液40%3•体液的电解质成分4•体液的交换1、细胞内外的液体交换：细胞膜允许水自

2、由通过，对其他物质具有选择性。2、血管内外的液体交换：毛细血管除蛋白质外，允许水、电解质自由通过。3、体内外的液体交换：正常人每日水的摄入量和排出量是平衡的。大约每天为2000—2500ml。5正常成人每日水的摄入量和排出量摄入量排出量(ml)饮水1000~1300尿1000~1500食物中含水700~900粪含水150内生水300皮肤不显汗500呼吸道蒸发350水的总摄入量2000~2500ml水的总排出量2000~2500ml6•体液的调节1、渗透压调节血浆渗透压增加口渴下丘脑分泌ADH增加促进肾小管对水的重吸收，

3、排尿减少72、容量调节ANP分泌减少血容量肾素—血管紧张素—醛固酮ADH分泌增加促进肾小管对钠的重吸收8水钠代谢障碍的分类低钠血症低容量性低钠血症高容量性低钠血症等容量性低钠血症高钠血症低容量性高钠血症高容量性高钠血症等容量性高钠血症正常血钠性水紊乱等渗性脱水水肿9•高钠血症(hypernatremia)高钠血症是指血清Na+浓度>150mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变，体内钠总量可减少、正常或增多。10（一）、低容量性高钠血症：特点失水＞失钠，血清Na+浓度>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol

4、/L，细胞内、外液量均减少，又称为高渗性脱水。11•原因和机制1、饮水不足2、失水过多尿液—低渗排水消化液—等渗或低渗皮肤蒸发—纯水出汗—低渗呼吸道—纯水12•对机体的影响细胞外液含量（代偿）血浆渗透压增高细胞内液减少（失代偿）口渴ADH增多强烈口渴脱水热CNS症状少尿比重水13•防治原则1、防治原发病，去除病因。2、以补水为主，口服水或静滴5%GS。3、适当补充钠。正常水平4、适当补充钾。细胞内液细胞间液血浆14•高容量性高钠血症：高容量性高钠血症的特点是血容量和血钠均升高。见于医源性盐摄入太多；原发性钠潴留：醛固酮

5、增多症、Cushing综合征。细胞外高渗，水份从细胞内向细胞外移动，致细胞脱水。防治原发病；肾功能正常者用强效利尿剂；肾功能低下者，腹膜透析。15•等容量性高钠血症：等容量性高钠血症的特点是血钠升高，血容量无明显变化。下丘脑受损，下丘脑渗透压感受器阈值升高，对渗透压刺激不敏感，只有当渗透压高于阈值时，才能刺激ADH分泌。而容量调节正常，因而血容量正常。细胞外液高渗状态，致脑细胞脱水。治疗原发病，补充水份降低血钠。16低钠血症是指血清Na+浓度＜130mmol/L，伴有或不伴有细胞外液容量的改变。•低钠血症(hypona

6、tremia)17（一）、低容量性低钠血症：特点失钠＞失水，血清Na+浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L，伴有细胞外液量的减少，又称为低渗性脱水。18•原因和机制1、肾性失钠长期连续使用高效能利尿剂、肾上腺皮质功能不全、肾实质性疾病、肾小管性酸中毒等。2、肾外失钠（1）经消化道失液：严重呕吐、腹泻。（2）经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤。（3）严重的体腔积液：以上各种原因致体液大量丢失后，只补水、未适当补钠盐。19•对机体的影响细胞内液细胞外液渗透压细胞外液量脑细胞ADH醛固酮外周循环失水征水肿A

7、DH障碍CNS症状多尿尿Na血压下降尿比重降低少尿休克水20•防治原则：•防治原发病，去除病因•一般补充生理盐水正常水平•休克者及时抢救细胞内液细胞间液血浆21•等容量性低钠血症等容量性低钠血症的特点是血清Na+浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L，一般不伴有血容量的明显变化，或轻度增多。22•原因：主要见于ADH分泌异常增多症（SIADH），导致水潴留。（1）、恶性肿瘤：肺癌（燕麦细胞癌）、胰腺癌、淋巴肉瘤等异位分泌。（2）、中枢神经系统疾病：外伤、肿瘤、炎症等。病变或疼痛直接刺激其释放。（3）、

8、肺部感染。23ADH分泌增加，体液容量有扩张的趋势，通过尿排钠，维持体液容量。尿钠排出增加：血容量扩张，ANP分泌增加，抑制肾小管对Na+的重吸收。血容量增加，醛固酮分泌减少，促进肾小管对钠的重吸收减少，排钠。滞留的液体2/3分布在细胞内液，1/3分布在细胞外液，仅有1/12在血管内，血容量变化不大。•机制24•对机体的影响轻度一