【重症医学资质培训课件】重症病人内环境紊乱诊治

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1、重症病人内环境紊乱诊治重庆医科大学附属第一医院中心ICU周发春目的要求掌握重症患者常见水、电解质紊乱的临床表现、诊断及处理原则掌握常见酸碱平衡紊乱的病因、临床表现、诊断及治疗熟悉重症患者血气分析监测及临床指导基础篇、临床篇、实战篇2一、基础篇内环境——稳态（homeostasis）:内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。细胞维持正常生理功能的必要条件机体维持正常生命活动的必要条件改变---代偿恢复障碍3水体液水+溶质约占体重60%分为：细胞外液（ECF）---机体中细胞所处的内环境（internalenvironment）细胞内液（ICF）4电解质电解质在细胞内外

2、分布和含量有很大差别细胞外液：阳离子以Na+为主，其次为Ca2+，阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液：阳离子主要是K+，阴离子主要是H2PO4-和蛋白质离子5渗透压渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通过透析膜进入溶液（颗粒数正变；种类和大小无关）单位：毫渗摩尔/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶质产生的对水的吸引力细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值：血浆渗透压约300mOsm/L（300mmol/L770kPa

3、）6血浆与细胞间液的交换调节7水生理代谢日常摄入量(ml/d)日常排出量(ml/d)饮水6501000尿7001000饮食含水750肺400内生水350皮肤500粪便1501750100017501000275027508二、临床篇重症病人必然存在内稳态破坏维持内环境的平衡是重症病人成功救治的基础和前提MVCRRT9脱水脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。10水钠代谢障碍低容量（脱水）高容量高钠高容量（钠中毒）低钠高容量（水

4、中毒）低渗性脱水（低钠）等渗性脱水（正钠）高渗性脱水（高钠）正钠高容量（水肿）11口渴强烈晚/重：循环衰竭细胞外液血浆细胞内液体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液早/轻：ADH↑CNS功能障碍（脑出血）脱水热晚/重：醛固酮↑高渗性脱水细胞内脱水渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统血容量：肾脏-血管紧张素-醛固酮系统12体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液血浆细胞外液细胞内液脑细胞水肿循环衰竭脱水貌尿少尿钠低低渗性脱水细胞外脱水13低钠血症低钠血症：血清钠＜135mmol/L与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关缺钠性低钠血症即低渗性失水稀释性低钠血症即水过多（细胞外液增

5、加）水中毒（细胞内低渗、肿胀）特发性低钠血症14低渗性失水病因：补充水过多大量Na+经肾丢失（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期）临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，伴木僵等神经症状，严重者昏迷辅查：血钠降低、血浆渗透压＜280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少15低渗性失水治疗1g氯化钠含17mmol钠补液总量：已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/3，以补充高渗液为主,一般先给补钠量1/3～1/2。补钠量(g)=(140mmo1/L-实测血清钠)×体重(kg

6、)×0.2÷17补液途径：尽量口服或鼻饲，中、重度失水者经静脉补充16低渗性失水补液速度：先快后慢重症：开始4～8小时内补充液体总量的1/3～1/2其余在24～48小时补完补液不能过快，常以血钠升高0.5mmol/L/h为宜。前几小时<6mmol/L,24h<12mmol/L（CPM）低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液17水过多和水中毒病因激素分泌失调综合征，肾脏水排泄障碍，盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足，入水过多临床表现急性：起病急，精神神经表现突出（头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄，甚至昏迷），颅内高压表现。慢性：＜125mmol/L疲倦、淡漠、恶心、组织肿胀1

7、15-120mmol/L精神神经表现＜110mmol/L抽搐或昏迷若血钠在48小时内迅速降至108mmol/L可致神经系统永久性损伤或死亡18水过多和水中毒治疗（依据临床）积极治疗原发病，控制水摄量和避免补液过多血液净化治疗超滤急重症：重点是保护心、脑功能，纠正低渗状态。3%~5%NaCl，5~10ml/kg分3次静滴，1h内滴入1/3量，观察1h后，再考虑第2、3次的输入。一般3h内，用量不超过250ml。不要求血钠达到正常水平，可适度应用脱水剂。记录24小时出人水量，尿量30-40ml/h为宜监测：尿比重，血、尿渗透压，BP、CVP等19低钠血症的诊断步骤2