最新最新卒中急性期的血压(2015-程院长)教学讲义ppt课件.ppt

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1、最新卒中急性期的血压管理(2015-程院长)急性卒中血压管理如何是好？？？1什么样的血压该降？2什么人的血压该降？3什么时间开始降？4降到什么程度？5用什么药物？6维持多长时间？目前尚无非常明确结论，因为卒中本身是一大类发病人群，种族，年龄，性质，病因，病理，解剖结构大小，急缓，基础状况，预后差异极大的非常复杂的疾病。怎么可能有一个标准答案解决所有问题。急性期和恢复期血压控制原则不同急性期挽救缺血脑组织改善预后恢复期减少复发靶器官保护卒中急性期血压升高的多机制既往高血压病史低氧的生理反应颅内压增高膀胱充盈卒中应激心理紧张疼痛高温卒中后

2、的情感障碍血压和脑血流调节Bayliss效应MAP（MAP=DBP+1/3PP）在60～140ｍｍHg时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp>220/120mmHg或<90/60mmHg时，便失去了保护性效应。（上下浮动10～20mmHg）平均动脉压降低至60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑组织的血液灌注不足，导致脑功能障碍。但当平均动脉压>160mmHg时，可因毛细血管压过高而引起脑水肿，甚至危及生命。因此应根据平均动脉压进行血压的合理调整。Bayliss效应2013CATISChin

3、aAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS中国急性缺血性卒中抗高血压试验美国杜兰大学设计，全部患者来自中国，JAMA发表26家医院的4071例患者，随机分组接受抗高血压治疗（n=2038）或停用所有抗高血压药（n=2033）结果：降压组与对照组14d以及3个月时的死亡和残疾风险均无显著性差异。治疗组24h时的平均收缩压治疗组7天时的平均收缩压主要和次要结果2014ENOS多中心、随机、局部阶乘（partial-factorial）试验纳入4011位患者，急性缺血性（83％）或出血

4、性（16％），卒中发作48小时内，其收缩压在140mmHg和220mmHg之间，平均血压为167/90mmHg。随机分为两组，一组为7天内每天经皮接受硝酸甘油5毫克，另一组为相匹配的不接受硝酸甘油治疗组。结果：应用经皮硝酸甘油（5mg/d）可以降低血压，安全性可接受，但不改善功能预后，也未发现急性卒中后几天内继续使用发病前的降压药物可带来额外获益。2014SCASTScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial，SCAST斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验纳入2029例患者，随机分组接受坎地沙坦或安慰剂治

5、疗，随访6个月。结果：治疗组患者复合血管终点事件（血管性死亡、心肌梗死或卒中）发生率与安慰剂组无显著性差异，功能转归也未出现显著改善。2010COSSACSContinueorStopPost-StrokeAntihypertensivesCollaborativeStudy，COSSACS卒中后继续或中断抗高血压治疗协作研究纳入763例发病48h内的缺血性卒中患者，随机分组继续（n=379）或停止（n=384）原有的抗高血压药。结果：2周死亡或残疾风险无显著性差异，严重不良反应、6个月病死率以及重大心血管事件亦无显著性差异。2008

6、PRoFESSPreventionRegimenforEffectivelyAvoidingSecondStrokes，PRoFESS有效避免复发性卒中预防方案试验一项亚组分析纳入1360例发病72h内的缺血性卒中患者，随机分组接受替米沙坦或安慰剂治疗。平均基线血压为147/84mmHg，主要转归指标为30d功能转归，次要转归指标包括90d病死率、复发率以及血流动力学指标。结果：虽然治疗组血压较安慰剂组显著下降，但死亡、生活依赖以及复发率均无显著性差异。2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南2013AHA/ASA急性缺血性

7、卒中的早期治疗指南未接受再灌注治疗患者的高血压管理策略：未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（Ⅱb类，证据水平C）有恶性高血压或其他需要积极降压的内科疾病者，应当按需降压。（对以前的指南有修订）2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南未接受再灌注治疗患者的高血压管理策略：对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用

8、药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药。（I类，证据水平C）（对以前的指南有修订）2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南未接受再灌注治疗患者的高血压管理策略：一