最新卒中诊断治疗流程 课件教学讲义PPT.ppt

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1、卒中诊断治疗流程课件缺血性卒中的诊断梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等缺血性卒中的病因和发病机制机制分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗

2、死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变微栓子信号(MES)无可有眼底动脉栓子征象无可有缺血性卒中的诊断流程我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死我们最先得到的信息是梗死灶类型和病

3、史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死可能的非心源性脑动脉影像检查与梗死相应的动脉粥样硬化性>50%狭窄或<50%但易损斑块证据无粥样硬化证据但与梗死相应动脉狭窄>50%大动脉病变非大动脉病变粥样硬化非粥样硬化动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区桥脑（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死流域性梗死分水岭梗死缺血性卒中的病因避免漏诊心源性栓塞：反复ECG、Holte

4、r等避免漏诊动脉粥样硬化性病变：全部病人都要做血管影像检查3.在有条件的医院，DWI的检查是非常必要的我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死可能的非心源性脑动脉影像检查与梗死相应的动脉粥样硬化性>50%狭窄或<50%但易损斑块证据无粥样硬化证据但与梗死相应动脉狭窄>50%大动脉病变非大动脉病变粥样硬化非粥样硬化动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基

5、底节区桥脑（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死流域性梗死分水岭梗死缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能如何识别脑动脉粥样硬化易损斑块？多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄动脉粥样硬化性穿支闭塞动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型混合型机制低灌注型只有TIA没有脑梗死分水岭梗死多发皮层或流域性梗

6、死MES（+）穿支动脉孤立梗死动脉粥样硬化大动脉粥样硬化缺血性卒中/TIA卒中诊断和风险评估病因诊断(例如：右侧颞顶叶动脉粥样硬化性脑梗死)责任动脉：(例如：右侧大脑中动脉)发病机制：(例如：动脉-动脉栓塞)危险性评估临床风险评估病理生理机制风险评估卒中诊断和风险评估临床风险评估ABCD2:TIA临床卒中风险评估ESRS：非房颤缺血性卒中风险评估CHADS2计分：房颤患者卒中危险分层病理生理机制风险评估脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药危险分成或脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药危险分成

7、ABCD2:TIA临床卒中风险评估(高危:6-7分;中危:4-5分;低危:0-3分)年龄(A)≥60岁1分血压(B)≥140/90mmHg1分临床症状(C)单侧无力2分不伴无力的语言障碍1分持续时间(D)≥60min2分10-59min1分糖尿病(D)1分TIA后2天内高危、中危和低危患者发生卒中的比率分别为8.1%、4.1%和1.0%非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）危险因素或疾病分数年龄65-751年龄﹥752高血压1糖尿病1既往心肌梗塞1其他心血管疾病（除外心肌梗塞和房颤）1周围血管病1吸烟

8、（正在吸烟或戒烟﹤5年）1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中史1总分0-9危险分层：卒中稳定的门诊病人0~2分低危，3~6分中危，﹥6分高危（中高危患者推荐使用氯吡格雷）卒中急性期病人：﹤3分低危，≧3分高危近期心衰史CHF1高血压病史HP1≥75岁AGE1糖尿病DM1脑卒中/TIAStroke2房颤患者卒中危险分层CHADS2计分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870危险因素记分CHADS2≥1华