最新妇产科血栓性疾病的防治指南解读教学讲义ppt.ppt

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1、妇产科血栓性疾病的防治指南解读目录背景1血栓定义及相关危险因素2妇产科相关血栓防治3几个小问题4背景静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括：肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）深静脉血栓形成（ＤＶＴ）血栓栓塞性疾病全球死亡第一位因素动脉血栓栓塞性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）心房颤动动脉缺血发作脑卒中等。孕产妇生理基础血液高凝孕妇的凝血因子及血浆纤维蛋白原含量增加，出现抗凝血酶Ⅲ、蛋白S水平降低，溶酶原激活剂减少等一系列生理性改变。血液淤滞妊娠期大量孕激素的作用、循环血量增加，子宫增大静脉回流障碍等因素日常活动减少静脉血管壁损伤产科并发症，剖宫产等酌情预防血栓产后至少10d内预

2、防血栓孕28周起预防血栓形成。自早孕期起开始预防血栓；产褥期延长住院（≥3d）或再入院产后阶段若评分≥2分产前评分=3分者产前≥4分产褥期/妊娠期评分表来源于英国皇家妇产科医师学会指南孕前评分之高分项目--既往VTE1抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征相关的VTE病史和VTE复发的孕产妇（常长期口服抗凝药）产前及产后6周应予更高剂量LMWH预防血栓发生，同时应结合血液科综合管理。32无明显诱因、特发性、与雌激素相关或存在其他危险因素（除外手术）的原发性VTE病史的应在整个产前阶段予LMWH预防血栓。存在与手术相关且无其他危险因素的原发性VTE病史的自孕28周起预防性

3、使用LMWH，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。孕前评分之高分项目--易栓症1对于无VTE病史及危险因素，但一级亲属存在无明显诱因或雌激素相关的VTE家族史（50岁以下发病）的孕妇做易栓症相关试验32高危易栓症：莱顿第V因子杂合突变、凝血酶原基因突变、抗磷脂抗体阳性+3分产前预防+2分孕28周预防+1分产后10天内预防对于无症状抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏或存在超过1项血栓形成倾向缺陷的女性咨询专家/考虑产前预防应用抗凝药物。即使不存在其他危险因素，也建议此类患者产后6周内预防性使用抗凝药物易栓症（thrombophilia）是指存在抗凝蛋白、凝血

4、因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。产科推荐措施推荐1推荐2推荐3推荐4抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，合并其他血栓形成危险因素，应考虑产前产后预防血栓形成产程中对于产前使用LMWH的女性，若发生阴道出血或一旦临产，应建议立即停药产前LMWH行择期剖宫产/计划性引产提前24小时停分娩后6～12h或剖宫产12～24h恢复。剖宫产合并其他高危因素并且无禁忌者术后10d内使用低分子量肝（LMWH）预防血栓形成。G-Caprini评分年龄≥50岁术后卧床大于48小时高血压静脉曲张开腹手术手术时间大于3h因素出血风险先机械后药大于

5、2分2分1分0分出血风险先机械后药术后药物或机械性预防术后尽早下床活动无出血风险--药物无出血风险药物+机械药物预防术后6~12h开始；良性病术后药物预防时限推荐为7~10d或至可以自由下床活动，恶性肿瘤术后药物预防持续4周；如何发现症状非特异性症状：心动过速、呼吸急促、咳嗽咳血、晕厥及无法解释的低血压等无明显征兆迅速出现呼吸心跳骤停而死亡肢体：沉重/痛/胀/肿臀/腹股沟/侧腹部疼左下肢常见呼吸困难，87%胸痛（约61%）低氧血症检查手段别忽视查体，血气和心电图CTPA妇科首选MRI肺动脉造影静脉超声/心超D-2聚体临床上常可见急性DVT患者的D-二聚体水平正

6、常界值为500μg/L轻微增加15岁之前儿童期罹患癌症的风险。97.1%的手术后的DVT发生于术后1周内LMWH代谢特点皮下注射LMWH后，峰值浓度时间为3~5h，半衰期为3-7h；LMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中。LMWH在体内主要通过肾脏代谢，可通过网状内皮系统清除。美国食品与药品管理局(FDA)将其定为妊娠期B类药物通用名商品名平均分子量抗Xa活性（IU/mg）抗Xa/抗Ⅱa达肝素法安明5600～6400110～2101.9～3.2依诺肝素克赛3500～500090～1253.3～5.3那屈肝素速必林3600～550095～1302.5～4.0怎么

7、用？？？预防剂量治疗剂量那屈肝素钙2850IU(0.3mL)皮下注射，qd0.01mL/kg(95IU/kg)皮下注射，q12h达肝素钠5000IU(0.5mL)皮下注射，qd100IU/kg皮下注射，q12h依诺肝素钠4000IU(0.4mL)皮下注射，qd100IU/kg皮下注射，q12h抗凝首选：低分子肝素的禁忌出凝血障碍血小板减少症＜75×109/L严重肝肾疾病急性中风前4周或血压大于200/120易大出血风险者如前置胎盘活动性出血次选普通肝素：半衰期短于LMWH，且与鱼精蛋白硫酸盐的结合完全可逆。在血栓形成风险极高的孕妇中，如果存在出血风险升高的可能

8、，与LMWH相比，普通肝