最新呼吸内科个案：发热待诊ppt课件.ppt

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1、呼吸内科个案：发热待诊2014姓名：张XX性别：女年龄：21岁婚姻：已婚民族：汉族原籍：湖北现住址：职业：农民住院号：一般资料主诉以及现病史畏寒、发热9天。入院前9天，患者在县医院行剖宫产术后次日出现畏寒，发热，最高体温40℃，伴咳嗽，咯较多白色泡沫痰，纳差，全身乏力，偶伴气紧，胸闷，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无皮疹、皮损，无四肢关节疼痛，无腹痛，腹泻，无尿频、尿急、尿痛，在县医院输液治疗（头孢呋辛、头孢噻肟钠）后症状未见明显改善，为求进一步诊治，遂至本院，以“发热原因待查”收入我科。发病以来，精神食欲差，小便正常，未解大便，但有肛门排气。患

2、者自患病以来，精神、食欲、睡眠差，9天未排大便，小便正常。体重无明显下降。入院诊断一、发热待查：1.肺部感染？2.产褥热？3.败血症？4.特殊病原体感染？5.疟疾？6.血液系统疾病？7.心肌炎？8.药物热？二、失血性贫血三、剖宫产术后诊治经过第一阶段住院第1日~4日诊疗思路诊断方面：感染性发热多见，加之患者有剖宫产手术史，首先考虑：肺部感染？败血症？产褥感染？但患者血象不高不支持。治疗方面：院外曾用头孢呋辛、头孢噻肟钠抗感染，故考虑耐药菌感染可能性大，选用哌拉西林他唑巴坦+替硝唑。另输入RBC悬液2u纠正贫血。通便治疗。鉴别诊断方面：行肥大外斐

3、Test，找疟原虫，血培养，痰菌检查以及培养，肌钙蛋白。辅助检查情况肝功、血培养、肌钙蛋白、找疟原虫、肥达外斐、痰菌检查，培养均未见异常电解质示：K3.24mmol/LNa131.7mmol/L患者病情变化仍诉发热，多汗，体温最高40.2℃，驰张热型。偶伴畏寒。仍诉咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。阵发性烦躁，胡言乱语，甚至出现一过性幻听。无头痛，呕吐，无抽搐。精神食欲差，全身无力等一般情况有加重趋势。大小便正常。第二阶段住院第5日~6日诊疗思路诊断方面：请产科，神经科会诊后考虑产科感染（手术切口感染，腹盆腔脓肿）、中枢神经系统感染可

4、能性小，结合患者院外一直应用抗生素，血象不高，考虑是否为药物热？但患者无皮疹不支持。药物选择方面：停用抗生素，给予对症，支持，补液，补充电解质治疗。鉴别诊断方面：复查血培养，血常规，胸片，免疫全套，肌钙蛋白。查甲功。辅助检查情况血培养，免疫全套，肌钙蛋白，甲功未见异常。血常规示：WBC：2.74*10^9/L，N67.8%Hb82g/L胸片（床旁）：双肺纹理显示不清晰，心影形态可，心影横径稍大，双膈未见异常。患者病情变化仍诉发热，多汗，体温最高39.4℃，驰张热型。偶伴畏寒。仍诉咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。阵发性烦躁，胡言乱语症

5、状未见明显改善。精神食欲差，全身无力等一般情况有加重趋势。大小便正常。住院第6日出现血压下降，75~80/40~55mmHg左右，窦性心率，120~160次/分，给予多巴胺静滴维持血压。第三阶段住院第7日~9日诊疗思路诊断方面：停用抗生素后患者持续发热，伴畏寒，病情加重，血压下降，再次考虑耐药病原菌感染可能。同时请心内科会诊，认为心肌炎可能性小，但不能除外围产期心肌病可能。治疗方面：加强抗感染（泰能、去甲万古霉素，氟康唑），针对围产期心肌病：能量合剂，强心药物，激素。鉴别诊断方面：心脏彩超除外围产期心肌病可能。复查血常规辅助检查情况心脏彩超示：

6、左室偏大，左室收缩功能降低，射血分数32%，三尖瓣、二尖瓣轻度返流，轻度肺动脉高压。WBC：3.75*10^9/L，N65.9%Hb101g/L患者病情变化仍诉发热，多汗，体温最高40.4℃，驰张热型。偶伴畏寒。仍诉咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。阵发性烦躁，胡言乱语症状未见明显改善。精神食欲差，全身无力等一般情况有加重趋势。小便正常。血压低，窦性心率，120~160次/分，持续给予多巴胺，间羟胺静滴维持血压。第四阶段住院第10日~21日诊疗思路诊断方面：患者咳嗽，咯痰症状一直存在，高热不退遂行双肺CT，提示双肺野见弥漫分布的粟粒状

7、密度增高影，右上肺见斑片状实变灶，周围见粟粒状密度增高影，考虑双肺粟粒性肺结核可能性大。治疗方面：停用之前抗生素，给予五联诊断性抗痨治疗（异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，左克）继续给予强心处理（西地兰、地高辛）鉴别诊断方面：复查心脏彩超，明确围产期心肌病诊断，进一步查找血压下降原因（心源性？感染性？低血容量性？）辅助检查情况心脏彩超示左室大，左室收缩功能降低，射血分数33%，左室舒张功能降低（假性正常化），二尖瓣轻度关闭不全。肺CT患者病情变化体温逐日下降，抗痨前3日患者多汗症状有所加重，全身皮肤湿冷，抗痨治疗4日后体温正常。咳嗽症状逐日改

8、善，仍诉咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量中等。阵发性烦躁，胡言乱语症状在体温正常后消失。精神食欲差，全身无力等一般情况逐日改善。小便正常。血压低，窦