呼吸内科个案ppt课件

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1、一、病史汇报床 号:02住院号:447789姓 名:雷秋生性  别：男年  龄56岁 婚  姻：已婚主  诉:反复咳嗽、气促两年，加剧一周。诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重2.呼吸衰竭现病史2年前始于受凉感冒后出现咳嗽、咳中等量白痰，活动后稍感气促，爬2层楼明显，无畏冷、发热，无咯血、胸痛。经当地治疗好转。一周前受凉后出现咽痛、咳嗽、咳中等量白痰，并出现气促，活动后明显，夜间尚可平卧，就诊当地诊所，静滴“消炎”药物后，咽痛好转，仍咳嗽、咳痰，气促，无腹胀、尿少、下肢浮肿，无咯血、胸痛。2012-01-04我院门诊

2、以“慢性阻塞性肺疾病”收住入院，发病以来，精神、食欲不佳，二便正常，体重无明显减轻。既往史:平素体健，曾体检提示肝炎，具体不详，未治疗。个人史:吸烟20余年，每日1-2包婚育史:已婚已育，育子2任，儿子及妻子体健。家族史:无特殊。入院查体T: 36.5℃P:127次/分R:28次/分BP:127/77mmHg神志清楚，营养偏差，慢性病容，半卧位，车送入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸急促，未闻及异常气味，口唇中度紫绀，咽无充血。胸廓呈桶状胸，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊呈过清

3、音，听诊双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，移动性浊音。辅助检查入院时未吸氧时床边血氧饱和度55%血常规:WBC 11.92*10^9/L,NE% 84.80%，LY% 6.00 %,HGB 138.00g/L,PLT 295.00*10^9/L；血气分析: pH 7.300,pCO2 9.95Kpa,pO2 9.73Kpa；BNP 850.3pg/mL；快测心梗:CTNI 0.057↑ ng/mL快测肾功：K 5.3↑mmol/L,Na 126↓mmol/L,CL 8

4、3↓ mmol/L,Ca 1.96↓ mmol/L,GLU 7.7↑ mmol/L,UREA 7.3↑ mmol/L,CO2 35↑ mmol/L；(2013-01-05)电解质:K 4.5 mmol/L,Na 123↓ mmol/L,治疗经过2013-01-04-08:30:患者进普通病房，完善相关检查，予鼻导管辅助呼吸，常规护理。2013-01-0411：57患者入院示颜面部及四肢末梢紫绀，查体示双肺呼吸音低，心电监测示呼吸28次/分，心率127次/min，指氧（吸氧2L/min）55%，予急查血气分析:pH 

5、7.300，pCO2 9.95Kpa，pO2 9.73Kpa，SBC 30.4mmol/L,HCO3- 35.7mmol/L，SatO2 93.0 %；考虑患者诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重 II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒”；予患者心电监护，告病危，无创呼吸机辅助呼吸，模式为吸气压14cmH2O，呼气压4cmH2O，频率14次/分，莫西沙星抗感染治疗，平喘化痰治疗，16：00患者指氧97%2013-01-06-09:05病人病情好转，改为二级护理，予呼吸机辅助呼吸，转普通病房。护理诊断1、气体交换受损：与气道阻塞、通

6、气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。2、清理呼吸道无效：与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。3、活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。4、营养失衡：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。护理措施：气体交换受损（1）休息与活动：病人采取舒适的体位，晚期病人宜采取身体前倾位，使用辅助呼吸肌参与呼吸。（2）病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。（3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧症者，遵医嘱给予氧疗。（4）用药

7、护理：遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应。（5）呼吸功能锻炼：COPD病人需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难，这种代偿多数是依赖于辅助呼吸肌参与呼吸，即胸式呼吸，而非腹式呼吸。护理措施:清理呼吸道无效（1）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。（2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。（3）保持呼吸道通畅：指导痰多黏稠、难咳的病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的。护理措施营养失衡：低于机体需要量1、指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素的食物。

8、2、多饮水，吃新鲜水果。3、良好的进餐环境:进餐前后要漱口，增进食欲。4、必要时静脉补充营养。相关知识链接慢性阻塞性肺疾病简称COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展。在世界上，COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。病因吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染（SO2、CL2、NO2）感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡1234