最新处方、病历书写及传染病报告培训.-药学医学精品资料.ppt

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1、最新处方、病历书写及传染病报告培训.-药学医学精品资料一、处方书写要求处方记载的患者一般项目清晰、完整，与病历记载相一致。处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。处方一律用规范的中文或英文名称书写，同一张处方不得中外文混用。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”，“自用”等含糊不清字句。西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。开具处方后的空白处应划一自左下至右上的直斜线，以示处方完毕。诊断与用药必须相符，诊断名称不得使用外文缩写。药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重

2、量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂、分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。举例说明姓名：张三性别：男年龄：38岁门诊病历号：120036诊断：Rp保列舒胶囊　　０．３×２４片×３盒Sig：０．９　Bid　　po.前列腺增生锁阳固精丸　　１０丸×２盒Sig：2丸　　　Bid　　po.医师：王爱东　２００５年３月３０日病历书写要求医务部病历书写要求一般项目尽量填写完

3、整，药物过敏史仔细询问，如有过敏，用红色笔标明。现病史：与本次就诊相关的症状、体征描写清楚，需鉴别的主要疾病症状也要描写。既往史：糖尿病、高血压病等重点询问，尤其是需要手术的患者。体检：专科体检详细记录。病程记录：几个要素必须记录。手术：术前签字、手术记录、术后随访传染病报告传染病类别：三类３７种（甲２种，乙２５种，丙１０种）传染病报告时限：甲类：鼠疫、霍乱２h内　　乙类：非典、肺炭疽、禽流感6h内：乙类（淋病、梅毒）２４h内：丙类我院传染病报告流程各科临床医生卡片医务部／总值班电话／传真／网络西城区疾病预防控制中心(CDC)传染病报告要求做出诊断后，立即填写传染病卡片（

4、赵武林主任处设有登记本）。卡片填写要齐全，字迹清楚。年龄、身份证号码、单位填写清楚，电话可联系到。现住址：发病地址（如是专程来京看病，填写原籍，否则均视为北京）传染病管理组织组织结构：主任：院长副主任：医务部主任成员：护理部主任、检验科主任、临床主任、门诊护士长、手术室护士长食管恶性肿瘤护理查房山东中医药高专九组病例汇报男、63岁、患者于3月前无明显诱因出现进食阻挡感现可进半流质食，偶感背部隐痛，无反酸，嗳气，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无骨痛，无声音嘶哑，于当地医院行胃镜检查示食管距门齿24-28cm占位，病理找到癌细胞，行胸部CT示食管中段管壁增厚。现为行下一步治疗，

5、收入我院。患者自发病以来，精神饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。专科检查：鼻翼无颤动，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，气管居中，双锁骨上未触及肿大淋巴结，胸廓对称，无畸形，胸骨无叩击痛，呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，呼吸规整，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者在全麻下行胸腔镜下食管切除、胃食管颈部吻合、淋巴清扫。手术顺利。术毕，安返病房。简介食管恶性肿瘤中最多见的是鳞状上皮细胞癌即食管癌约占全部的95%以上，其他恶性肿瘤不足5%，临床罕见的且种类繁多一般包括上皮源性肿瘤、间质

6、源性肿瘤、淋巴源性肿瘤和转移瘤等4类病因学化学因素亚硝胺类前体分布广，体内合成，致癌性强生物学因素霉菌毒素微量元素缺乏铁、锌、硒、氟等维生素维生素A、B、C生活习惯过热食物、营养不良、粗纤维食物遗传易感性家族性临床表现早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐

7、渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。治疗手术治疗手术是治疗食管癌首选方法放射疗法化学治疗采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时