最新复杂性尿路感染专家共识讲诉课件ppt.ppt

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1、复杂性尿路感染专家共识2015讲诉前言尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高12倍，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。一、定义和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性>105cfu/ml、男性>10

2、4cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数>104cfu/ml具有诊断价值。其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。三、治疗（一）抗菌药物治疗（二）外科手术治疗三、治疗(一)抗菌药物治疗推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估(包括对肾功能的评估)。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。1．轻中度患者或初始经验治疗(1)氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮

3、类可选择左氧氟沙星(500mg静脉或口服，每日1次)。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙星(200mg静滴，每日2次)，对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。(2)头孢菌素(2代或3a代)：相比1代头孢菌素而言，2代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多)对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。(

4、3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。2．重症患者或初始经验性治疗失败患者(1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。(2)脲基青霉素(哌拉西林)+β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林／他唑巴坦(3.375-4.5g，静脉滴注，每6小时1次)，此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有β内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。(3)头孢菌素(3b代)：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶(2g，静脉滴注，每8小时1次)和头孢吡肟(

5、2g，静脉滴注，每8小时1次)。(4)碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南．可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次，美罗培南为0．5～1．0g，静脉滴注，每8小时1次。3．如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉滴注，每12小时1次)，但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量4．一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。5．疗程：治疗至体温正常或合并症情况(如尿路导管或结石)清除后3-5d(二)外科手术治疗积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病

6、．包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。四、特殊类型的复杂性尿路感染(一)合并尿路结石的复杂性尿路感染(二)尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症(三)尿路导管相关的尿路感染(一)合并尿路结石的复杂性尿路感染(1)结石合并感染：结石并发尿路感染，通常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同时合并细菌侵袭出现尿路感染。(2)感染性结石：尿路感染引起的尿路结石，感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这些细菌在结石的形成中起到关键作用。感染性结石通常包含鸟粪石和/碳酸磷灰石和/或尿酸铵。感染性结石的形成与产尿素酶的细菌(主要是变形

7、杆菌、雷氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常见的大肠埃希菌、肠球菌属和铜绿假单胞菌极少产尿素酶)水解尿素有关，尿素酶将尿素分解为二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促进了磷酸镁铵和碳酸磷灰石的形成。2．诊断：需要依据患者的症状、体征及相关实验室和影像学检查进行诊断。与泌尿系结石相关的尿路感染临床表现多样，可以从单纯的脓尿、尿急、尿频、腰痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热到严重的梗阻性急性肾盂肾炎及严重的尿源性脓毒血症。尿液分析应常规进行，但要注意，单