最新冠状动脉慢性闭塞的介入治疗ppt课件.ppt

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1、冠状动脉慢性闭塞的介入治疗1、慢性闭塞的定义慢性完全闭塞病变（CTO）指冠脉造影时病变处完全闭塞，无前向血流充盈远端血管。所谓慢性通常是指闭塞时间＞３个月的病变。根据是否存在前向血流，可将其分为慢性功能性闭塞（前向血流，TIMIｌ级）和慢性完全性闭塞（ＣＴＯ）（前向血流TIMIＯ级）一般情况下，ＣＴＯ病变远端的心肌得不到充足的血供，即使有丰富的侧支循环，也相当于存在９０％的狭窄，仅能维持心肌静息时所需。因而，患者在活动时可出现心绞痛、心功能不全等临床表现。在侧支循环不充分的冠脉，易发生左室重构、室壁瘤和缺血性心肌病等改

2、变。CTO时闭塞段内都有微通道的存在，而在造影时却看不到这种微通道的存在。因为造影剂的分辨率在250um，而闭塞血栓内形成的微通道的直径在100-200um，这是某些次全闭塞病变显影的基础，微通道的存在也是通过介入打通闭塞血管的病理生理基础。影响成功开通慢性完全闭塞病变的主要因素①冠脉阻塞时间。随着时间的延长，闭塞局部纤维组织增多，钙化加重及负性重塑等病理变化使的导丝不易通过病变，从而降低ＰＣＩ治疗成功率。②阻塞类型。功能型闭塞病变由于有残余通道存在利于导丝通过，因而其成功率（７６％）较绝对闭塞病变（５８％）高③闭塞血

3、管断端的行态。逐渐变细的锥形或鼠尾状断端较易成功，而钝圆或齐头闭塞者，导丝不易沿真腔通过病变。④桥侧枝是阻塞血管近端通过其网状分支与该血管阻塞远端血管之间形成侧枝循环，其存在往往提示闭塞时间较长，多大于６个月，尤其是侧枝形成水母头样改变时，导丝通过困难，且易造成桥侧枝闭塞而影响血管远端血流造成急性心肌梗死。因此，大多数学者认为桥侧枝的存在是介入治疗失败的预测因素。⑤阻塞病变长度。病变越长，介入治疗难度越大。⑥阻塞近端血管分支情况。ＣＴＯ病变起始段有分支时导丝易误人分支，故其成功率３２％低于无分支者８３％。⑦其它，如细小

4、冠脉病变，钙化病变以及桥血管病变的病变成功率较低。CTO病变介入治疗的导管选择导管的正确选择是手术成功的基础，除应考虑到CTO本身的特点外，还应考虑主动脉根部宽度、冠状动脉开口的位置和方向等因素。一般来说，７Ｆ或８Ｆ指引导管支撑力好，适合于CTO病变。一般来说，RCACTO病变选择Ａmplaz0.75-1.5的指引导管，LADCTO选择XBEBUＡmplaz1.0-2.0的指引导管。LCX选择Ａmplaz1.0-2.0、EBU指引导管CTO病变的导丝选择通常CTO病变导丝头端的硬度特性可以用“克”来表示，这是指指引导丝

5、头端折弯所需要的力量，标准的软导丝通常小于1克，中等硬度的导丝在1-3克，而3克以上的导丝都称为硬导丝。目前，临床常用的导引导丝有2类。第1类是缠绕型导丝。其中，尖端逐渐变细的锥形导丝主要适用于近端纤维帽较厚、存在钙化、闭塞段附近有边支与齐头闭塞的病变，术者利用其锥形尖端和具有一定硬度的特点，采用穿透技术穿透病变。此外，尖端直径粗细一致的Miracle系列导丝也是可供选择之一。第2类为超滑导丝，用于处理闭塞段扭曲、成角、次全闭塞或微血管丰富的病变，术者利用其通过性较好的特征采用钻过技术钻过病变。对于近端纤维帽较厚、存在

6、钙化而闭塞段内扭曲成角的CTO病变，可结合应用上述两类导丝，即用锥形导丝“扎”穿纤维帽，再用超滑导丝“钻”过病变，或可将这一技术组合形象地比喻为“组合拳”技术。目前常用的导引钢丝为：Pilot（超滑引导钢丝）50、150、200。Miracle（非亲水涂层的缠绕型导丝）3.0、4.5、6.0、12。Conquest，CrossITXT系列，分为100、200、300、400。CrosswireNT系列导丝。CTO病变的球囊选择球囊的选择主要考虑通过性问题，一般选择Ruijin1.25mmx15mm球囊，Maverric

7、k或Sprinter1.5mmx15mm等小口径球囊，应确定在真腔内才能扩张，再用较大的球囊进行预扩展。慢性完全闭塞病变介入治疗的技术：（１）穿透技术。ＣＴＯ病变ＰＣＩ经典的方法是采用导丝试探路径，受阻时依次换用硬度更高的导丝，如此反复直至进入远端真腔。应用此技术要求术者务必仔细查看造影结果，准确判断闭塞段血管走形，以防术中穿孔。（２）平行导丝技术或导丝互参照技术。“平行导丝技术”是指导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真腔，避免再次进入假腔。“导丝互参照技术

8、”与“平行导丝技术”原理相近，以第一根进入假腔的导丝作为路标，调整第二根导丝的方向；如第二根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第一根导丝重新调整其尖端方向后再旋转进入，如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔。（３）双导丝轨道技术。ＰＣＩ过程中向ＣＴＯ病变远端插入两根导丝，为球囊或支架顺利通过病变提供轨道，或向另一非ＣＴＯ血管插入