最新内科疾病常见护理诊断及措施幻灯片教学讲义ppt.ppt

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1、内科疾病常见护理诊断及措施幻灯片一、清理呼吸道无效：与痰液粘稠咳不出有关1.病情观察:密切观察咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。2.为病人提供安静、舒适的病室环境和休息：保持室内空气清新、洁净、注意通风，室温18-20度，湿度50%-60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和排痰。一.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠滞留呼吸道或病人疲乏，胸痛、意识障碍导致咳嗽无效，不能或不敢咳嗽清理呼吸道无效：与痰液粘稠咳不出有关3.使每天饮水量达1.5-2升，有利于呼吸道黏膜的湿润，以促进排痰。，避免油腻、辛辣的刺

2、激食物，应给与充足的水分，素3饮食:应概予充足够热量饮食，适当增加蛋白质和维生三、活动无耐力：与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。1.保证充足的休息:尽量减少不必要的护理操作，保持病房安静，采取体位从病人自觉舒适为原则，穿着宽松的衣服，并避免盖过厚的被子，加重不适。2.呼吸训练：指导慢性阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练。3.逐步提高活动耐力：保证充足睡眠的基础上与病人协商并制定出日间的休息与活动计划，在病情允许的情况下鼓励病人做一些适宜的有氧活动.四、舒适改变：鼻塞、流涕、咽痛、头痛与病毒、细菌感染有关。1.病情观察：观察生命体征及主要症状，尤其

3、是体温咽痛、咳嗽等的变化。2.环境和休息：保持室内温湿度适宜和空气流通，病情较重或年老者卧床休息为主。3.饮食:选择清淡富含维生素、易消化的食物并保证足够的热量，发热者适当饮水。4.口腔护理:进食后漱口防止口腔感染。5.防止交叉感染：注意隔离病人，减少探视以免交叉感染。五、潜在并发症：肺心脑病1.休息与安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者，予床档进行安全保护，必要时专人护理。2.吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，流量1-2升每分，浓度在25%-29%，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。3.病情观察：定期监测动脉血气分析，出

4、现头疼、烦躁不安、表情淡漠、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理。六、睡眠型态紊乱:疾病引发的疼痛,接收治疗有关。1.评估以往的睡眠时间、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠习惯。2.容易影响病人睡眠的各种干扰和排除方法。3.病人的精神状态是否精神萎靡、倦怠。4.观察和记录病人夜间连续睡眠的时间、程度。5.病人的行为表现及肥胖体征；有无轻度一过性眼球震颤、轻微手颤、眼睑下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更换姿势。睡眠型态紊乱6.观察和记录治疗、护理对病人睡眠干扰的程度。7.病人的心理状态。七、自理缺陷：身体虚弱，体力不支。1．评估病人生活自理的能力：如进食

5、、穿衣/修饰、沐浴、入厕、躯体活动。2．病人的身体状况。3．病人的感知/认识能力。4．病人神经肌肉的分级水平。5．病人骨骼受损的程度。6．病人是否需要辅助器材或出院后需要家庭健康照顾。八、有皮肤受损的危险：长期卧床1.评估病人躯体活动能力。2.病人营养状况，如有无水肿、消瘦、肥胖。3.周围血液循环，如皮肤温度、湿度。4.病人对皮肤受压的感知情况，能否自主更换体位。5.外来压力对病人的影响情况。6.温度有无过高或过低，环境湿度。有皮肤受损的危险7.病人放射治疗史。8.病人有无大、小便失禁。9.监测卧床病人骨骼隆突处皮肤的颜色、温度，有无发红、反应性出血、刺激

6、、疼痛等。九、疼痛：各种炎症1.重视病人的主诉，如疼痛等。2.评估病人的行为表现，如面部表情有无呻吟、哭泣、愁眉苦脸，强迫体位。3.疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作特点。4.病人疼痛减轻/加重的因素。5.病人生活情况，如睡眠、月经、性生活等方面。6.疼痛对病人生活、心理、工作造成的影响。十、体温过高：感染1.发热起病的急或缓、持续时间。2.发热的诱因，如是否有拔牙史、不洁饮水史。3.发热后作过那些处理。4.女病人的月经史、妊娠史。5.环境的温度6.生命体征的改变。7.病人的全身一般情况，如营养状况、神志状态等。体温过高8.血、尿、便三大常规检查。9.血

7、沉测定、血培养、肝功能及肾功能测定。10.X线胸片检查、腹部B超检查。十一、营养失调：低于机体需要量1.病人的年龄2.病人的饮食营养史3.病人目前的饮食状态4.病人的营养知识5.监测24h出入水量6.监测体重7.监测血清电解质营养失调8.监测生命体征9.观察病人咀嚼、吞咽和自我进食的能力10.监测红细胞、白细胞总数，血红蛋白、血清白蛋白水平。若白蛋白水平<25g/L,为严重营养不良。十二、便秘：长期卧床，活动过少1．病人的排便类型:是否常用缓泻剂或灌肠解决排便问题。2．便秘的伴随症状，如嗜睡、厌食、虚弱等。3．病人的日常生活方式，如活动程度、职业、工作性质

8、4．近期药物治疗情况，如是否用过抗生素、铁剂、抗酸剂等5．粪便的颜