内科疾病常见护理诊断及措施幻灯片

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1、内科常见护理诊断及措施主讲人：一、清理呼吸道无效：与痰液粘稠咳不出有关1.病情观察:密切观察咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。2.为病人提供安静、舒适的病室环境和休息：保持室内空气清新、洁净、注意通风，室温18-20度，湿度50%-60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和排痰。一.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多，痰液粘稠滞留呼吸道或病人疲乏，胸痛、意识障碍导致咳嗽无效，不能或不敢咳嗽清理呼吸道无效：与痰液粘稠咳不出有关3.使每天饮水量达1.5-2升，有利于呼吸道黏膜的湿润，以促进排痰。，避免油腻、辛辣的刺激食物，应给与

2、充足的水分，素3饮食:应概予充足够热量饮食，适当增加蛋白质和维生4.有效的咳嗽：作用在于加大呼气压力，增加呼吸气流迅速提高咳嗽的频率，适合于神志清醒一般状况良好，能够配合的病人。a.首先应指导病人掌握有效排痰的方法，b.经常变换体位有利于痰液咳出，c.对胸痛不敢咳嗽的病人可用双手或枕头压胸部，避免咳嗽时胸廓扩展牵拉而引起疼痛，d.气道湿化：适用痰液粘稠不易咳出者，包括湿化治疗和雾化治疗，5.体位引流和机械吸痰：适用于肺脓肿、支气管扩张等大量痰液排出不畅时，禁用有明显呼吸困难和发绀者，机械吸痰每次吸引少于15秒，两次间隔时间应大于3分钟，吸痰动作要迅速、轻柔、严格无菌操

3、作、避免呼吸道交叉感染。6.用药护理：用药期间注意观察药物的疗效及不良反应。二、气体交换受损：与呼吸道痉挛，气管炎症有关。1.病情观察：判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度的变化。2.环境与休息：保持安静、整洁、湿度适宜，哮喘病人避免湿度过高及存在过敏原。3.保持呼吸道通畅：协助病人清除呼吸道分泌物及异物。4.氧疗和机械通气的护理：密切观察氧疗的效果及不良反应，吸入高浓度氧或纯氧不应该超过24小时。气体交换受损5.控制输液速度和总量：病人24小时内输液总量控制在1500毫升内为宜，输液速度20-30滴每分。6.心理护理：呼吸困难病人常影响日

4、常生活及睡眠而心情烦躁、痛苦、焦虑。应与家人一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。7.病情监测：密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听证肺部湿罗音是否减少，监测血氧饱和、血气分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和降低到94%以下，立即报告医生。三、活动无耐力：与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。1.保证充足的休息:尽量减少不必要的护理操作，保持病房安静，采取体位从病人自觉舒适为原则，穿着宽松的衣服，并避免盖过厚的被子，加重不适。2.呼吸训练：指导慢性阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练。3.逐步提

5、高活动耐力：保证充足睡眠的基础上与病人协商并制定出日间的休息与活动计划，在病情允许的情况下鼓励病人做一些适宜的有氧活动.四、舒适改变：鼻塞、流涕、咽痛、头痛与病毒、细菌感染有关。1.病情观察：观察生命体征及主要症状，尤其是体温咽痛、咳嗽等的变化。2.环境和休息：保持室内温湿度适宜和空气流通，病情较重或年老者卧床休息为主。3.饮食:选择清淡富含维生素、易消化的食物并保证足够的热量，发热者适当饮水。4.口腔护理:进食后漱口防止口腔感染。5.防止交叉感染：注意隔离病人，减少探视以免交叉感染。五、潜在并发症：肺心脑病1.休息与安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，有意识

6、障碍者，予床档进行安全保护，必要时专人护理。2.吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，流量1-2升每分，浓度在25%-29%，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。3.病情观察：定期监测动脉血气分析，出现头疼、烦躁不安、表情淡漠、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理。六、睡眠型态紊乱:疾病引发的疼痛,接收治疗有关。1.评估以往的睡眠时间、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠习惯。2.容易影响病人睡眠的各种干扰和排除方法。3.病人的精神状态是否精神萎靡、倦怠。4.观察和记录病人夜间连续睡眠的时间、程度。5.病人的行为表现及肥胖体征；有无轻度一过性眼球震颤、

7、轻微手颤、眼睑下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更换姿势。睡眠型态紊乱6.观察和记录治疗、护理对病人睡眠干扰的程度。7.病人的心理状态。七、自理缺陷：身体虚弱，体力不支。1．评估病人生活自理的能力：如进食、穿衣/修饰、沐浴、入厕、躯体活动。2．病人的身体状况。3．病人的感知/认识能力。4．病人神经肌肉的分级水平。5．病人骨骼受损的程度。6．病人是否需要辅助器材或出院后需要家庭健康照顾。八、有皮肤受损的危险：长期卧床1.评估病人躯体活动能力。2.病人营养状况，如有无水肿、消瘦、肥胖。3.周围血液循环，如皮肤温度、湿度。4.病人对皮肤受压的感知情况，能否自主更换