最新儿科应用ECOM治疗重症肺炎1教学讲义ppt.ppt

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1、儿科应用ECOM治疗重症肺炎1女7岁2007-12-02入院发热、咳嗽10天，气促4天，加重1天病例介绍病例介绍患儿于入院前10日受凉后出现发热，体温最高至40.3℃，发热时伴寒战、肢端凉，每日有3－4次体温高峰，口服退热药可下降，咳嗽剧烈、痰较多，为黄白粘痰。入院前9天在外院查“血常规血象升高，胸片提示两下肺炎（具体不详）”，予“头孢类抗生素治疗2天，阿齐霉素治疗3天（余治疗不详）”，无好转。病例介绍入院时情况：体温38.2℃心率157次/分血压88/54mmHg神志恍惚，烦躁，接西门子300A呼吸机（压力控制，PIP25cmH20PEEP7cmH20FiO21.0RR40次/分），人机

2、合拍，双侧胸廓起伏尚可，经皮氧饱和度90%，ETCO224mmHg病例介绍入院时情况：无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心音低钝，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，肝肋下2cm，质软边钝，脾未及，肠鸣音弱，2次/分，肢端温，CRT2秒。留置胃管，导出浅咖啡色液体病例介绍辅助检查:血常规：白细胞25×109/L中性90％淋巴6％血色素114g/L血小板277×109/L，CRP92mg/L胸片提示两肺纹理粗多、模糊，肺内广泛分布絮片及条片状影，以双下肺为著，双膈面膈角消失，肺门著明，心影不大，两下心缘模糊。病例介绍辅助检查:血生

3、化K3.38mmol/LNa134mmol/LCl91.7mmol/L。血糖：105mg/dlAST320IU/LALT588IU/L总蛋白41g/L白蛋白17g/L肌酐和尿素氮正常凝血三项：PT19秒PT%55%APTT39.4秒FIB2.73g/L病例介绍辅助检查:入院后左右侧胸腔穿刺，每侧抽出100ml左右淡绿色液体。胸水常规右：白细胞数55×106/L，红细胞数100×1012/L，多核25；左：白细胞数35×106/L，红细胞数0，多核15；生化蛋白：右6.5g/L；左6.55g/L。胸腔积液革兰染色、抗酸染色阴性。病例介绍主要诊断：重症肺炎胸腔积液急性呼吸窘迫综合征严重脓毒症多

4、脏器功能不全病例介绍入院后主要治疗：机械通气美罗培南、万古霉素、氟康唑联合静点抗感染多巴胺、多巴酚丁胺泵维循环支持咪唑安定、吗啡镇静镇痛，间断应用维库溴氨减少人机对抗病例介绍入院后主要治疗：甲强龙2mg/kg.d静点抑制免疫炎症反应，丙种球蛋白10g静点调节免疫磷酸肌酸钠、谷光甘肽等脏器支持静脉营养奥美拉唑治疗应激性溃疡等治疗过程2007-12-03入院约12小时后氧合差，换用高频震荡通气SensorMedics3100AMAP22cmH2O震荡频率5Hz△P45cmH2OFiO2100％Ti34％胸廓震荡满意处于镇静肌松状态下。心率135次/分经皮氧饱和度85－89％血气：PH7.406

5、PaCO239.6mmHgPaO252mmHgHCO324.9mmol/LBE0mmol/L治疗过程2007-12-03入院约12小时后药眠及肌松状态下，高频呼吸机通气下，由北京安贞医院心外科先后行颈内静脉置管术、股静脉切开术及股静脉置管术，建立ECMO(V-V模式)，血流量0.8-1.5L/min，气体流量10L/min治疗过程2007-12-03入院约12小时后术中患儿血压最低曾降至58/40mmHg，心率降至80次/分，立即先后给予生理盐水500ml扩容，根据血压及时调整多巴胺剂量，输血浆300ml及红细胞悬液2单位补充血容量，使患儿收缩压维持在90mmHg以上，心率在110次/分以

6、上治疗过程2007-12-03入院约12小时后术后很快发现患儿出现右侧血气胸，分别行右侧腋中线和锁骨中线胸腔闭式引流术术后停高频呼吸机，换用西门子300A呼吸机通气（压力控制PIP21cmH2OPEEP4cmH2ORR20次/分Ti1.63秒FiO270％），心率135次/分，有创动脉血压95/54mmHg，术后经皮氧饱和度最高达到95%，但逐渐将至80-92%波动(FiO2调至100%)。治疗过程2007-12-03入院约12小时后查体：体温36℃，药眠中，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，球结膜水肿明显。颈软，胸廓起伏满意，右肺呼吸音较左侧低，双肺可闻及较多的干湿性罗音，心音

7、低钝，心率135次/分，律齐。治疗过程2007-12-03入院约12小时后术后应用肝素（间断静推，5-20万U/kg，每2-4小时1次），监测ACT137-200秒术后2小时血气：PH7.746PaCO214.0mmHgPaO241mmHgHCO319.3mmol/LBE0mmol/L治疗过程2007-12-04ECOM应用24小时ECMO血流量0.6L/min，气体流量10L/min呼吸机压力控制PIP20cmH2OP