最新[临床医学]腰椎间盘突出症的诊断与治疗教学讲义PPT课件.ppt

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1、[临床医学]腰椎间盘突出症的诊断与治疗定义腰椎间盘突出症，是指因腰椎间盘变性、破裂后髓核突出(或脱出)向侧、后方或突至椎管内致使相邻神经根遭受刺激或压迫而出现腰痛、下肢放射痛等一系列临床症状的疾病。多见男性青壮年。腰椎间盘突出期的病理形态可有5种类型：1．纤维环环状膨出膨出在相邻椎骨后缘之间，纤维环完整，不引起神经根受压。2．纤维环局限性膨出纤维环局限性隆起，但纤维环完整，可产生临床症状。3．椎间盘突出突出的髓核为很薄的纤维环所约束，有可能产生不同程度的症状。4．椎间盘脱出突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带之下，髓核可位于神经根上、下方，或

2、椎管前方正中处。5．游离型椎间盘髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚至位于硬膜内，刺激压迫硬膜或神经根。临床表现——(三)特殊检查直腿抬高试验(straightlegraisingtest，SLRT)检查方法：病人仰卧，双上肢置躯干两侧，两下肢伸直。检查者一手将病人足跟抬起，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高下肢，若在90°范围内产生下肢放射痛为阳性。一般在抬高15°～65°时即已产生疼痛，此时测量开始出现放射痛时直腿抬高的角度，小于30°者为强阳性，31°～60°者为阳性，61°～90°者为弱阳性。但目前临床上常用的方法是直接写明开始出现

3、放射痛的角度，如右侧下肢直腿抬高40°发生疼痛，即写成：直腿抬高试验右40°(一)，这样更加具体明确。临床表现——(三)特殊检查直腿抬高试验发生机制坐骨神经由腰4~5、骶1~3神经组成，在椎管内和硬膜内以及椎间孔袖部都有一定活动度。直腿抬高30°以前处于静止状态，仅坐骨神经束部向远端移动，直腿抬高至30°时．坐骨神经开始紧张，逐渐抬高至75°时．则牵拉神经根移动2～8mm。据Breig观察，在尸体上显露腰椎管、硬膜囊和腰骶神经根，在屈髋伸膝时，腰骶神经根和骶神经从紧张。并有下降前移。当直腿抬高由30°~75°时，神经根前移的范围为：腰4为1.5mm，

4、腰5为3.0mm,骶1为4.0mm。因此，正常人在仰卧位下肢完全伸直，被动抬高70°~120°(通常为90°)时，腘窝仅有不适感而无疼痛。在腰椎间盘突出症中，突出的髓核压迫神经根，使其处于固定或半固定状态，此时再将下肢伸直抬高，因神经根难以向远端移动而受牵拉。加之神经根已有炎症改变．敏感性增强，因此产生疼痛(如下图)．直腿抬高加强试验(一)方法直腿抬高试验阳性时．将抬高伸直的患肢下落约5°，疼痛消失后，将足快速背伸，若出现下肢放射痛为阳性。直腿抬高加强试验意义本试验可区别直腿抬高试验阳性的原因，究竟是因为椎管内因素(坐骨神经)还是椎管外因素所敛。因为

5、直腿抬高时，不仅使坐骨神经紧张，甚至位移2～8mm；而且也使椎管外因素中，臀大肌、阔筋膜张肌、髂胫束和腘绳肌紧张、拉长，有时还会拉动腰骶关节，甚至骶髂关节也受一定影响。因此，上述诸因素有病变时，直腿抬高试验都可产生阳性，尤其是直腿抬高小于30°～40°时，故应注意鉴别。在直腿抬高加强试验中，足背伸时只是增加了坐骨神经和腓肠肌的张力，故椎管内病变可产生下肢根性痛。但是背伸时对上述椎管外诸因索毫无影响。故直腿抬高加强试验一定是阴性(如图)。屈颈试验(Lindner征、Hepu征、Sot0—Hall征)病人仰卧，四肢自然放平，主动或被动前屈颈部，使下颌触

6、及胸骨上凹，若出现下肢放射痛，为阳性。机制：颈部屈曲，脊髓在椎管内上移1．0～2．0cm，同时牵拉神经根，硬脊膜上移，若腰骶神经被突出的髓核卡压并有炎性改变，就会产生疼痛(如右图)。颈静脉压迫试验(Naffziger征)方法病人仰卧，四肢自然放平，检查者用手指压迫颈内静脉l～2min，发生根性放射痛者为阳性。也可用血压计袖带缠绕颈部后，加压至5.3～8.0kPa(40～60mmHg)，立刻出现下肢根性放射痛为阳性。值得注意的是:本试验有其有害的一面，老年人或有动脉硬化、高血压病者最好不作此项检查，有可能诱发脑出血。另外，用手指压迫颈内静脉，若恰巧压在

7、颈动脉窦上则可发生血压下降、心率变慢，甚至猝死。仰卧挺腹试验附：咳嗽试验方法病人仰卧位，双上肢置于躯干两侧，嘱病人以枕部和两足跟为支点，用力挺起腹部，使腰背部、臀部离开床面，若发生下肢放射痛为阳性。若疼痛不明显，可嘱病人在挺腹时深吸气，用力咳嗽或检查者用手挤压腹部，出现疼痛者亦为阳性。机制：仰卧挺腹时腹内压力增加，导致脑脊液压力和椎管内压力增高，压迫或刺激病变神经根，故产生疼痛。此试验为国内史可任等所首创。脊柱后伸挤压试验方法病人站立位，检查者一手拇指压在患处，通常位于腰4~5或腰5~骶1椎旁一横指处，另一手通过病人患侧腋下托住前胸上部，使病人脊柱

8、被动地向患侧后方背伸，若出现腰背痛和下肢放射痛则为阳性。此时病人屈髋、屈膝、弯腰下蹲时则症状缓解，提示为可复