[临床医学]腰椎间盘突出症的诊断与治疗ppt课件.ppt

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1、腰椎间盘突出症的诊断与治疗定义腰椎间盘突出症，是指因腰椎间盘变性、破裂后髓核突出(或脱出)向侧、后方或突至椎管内致使相邻神经根遭受刺激或压迫而出现腰痛、下肢放射痛等一系列临床症状的疾病。多见男性青壮年。腰椎间盘突出期的病理形态可有5种类型：1．纤维环环状膨出膨出在相邻椎骨后缘之间，纤维环完整，不引起神经根受压。2．纤维环局限性膨出纤维环局限性隆起，但纤维环完整，可产生临床症状。3．椎间盘突出突出的髓核为很薄的纤维环所约束，有可能产生不同程度的症状。4．椎间盘脱出突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带之下，髓核可位于神经

2、根上、下方，或椎管前方正中处。5．游离型椎间盘髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管内甚至位于硬膜内，刺激压迫硬膜或神经根。临床表现——(一)症状1．疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状。(1)腰背痛：椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维产生疼痛；椎间盘突出较大刺激硬膜可产生硬膜痛。疼痛性质一般为钝痛、刺痛或放射痛；疼痛感部位较深，定位不准确。临床可表现为急性腰痛、慢性持续性腰痛或反复发作性痛。(2)坐骨神经痛：以L4—5及L5-S1多见，所以坐骨神经痛为常见症。这种疼痛呈放射性，多为单侧，腹压增加(如咳嗽、

3、打喷嚏、大小便等)可使疼痛加重。(3)下腹部或大腿前侧痛：高位腰椎间盘突出症，刺激压迫腰丛神经根（L1、L2、L3）出现相应神经根支配的腹股沟区或大腿内侧疼痛。低位腰椎间盘突出可出现腹股沟内侧及会阴部牵涉痛。临床表现——(一)症状2．间歇性跛行为髓核突出后继发腰椎管狭窄所致。3．麻木肢体麻木主要是突出的椎间盘刺激压迫了脊神经根内的本体感觉和触觉纤维之故，其范围取决于受累神经根。麻木与神经根受压程度无密切关系，但肌力下降麻木较重。4．肌肉瘫痪腰椎间盘突出压迫神经根较严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。5．马尾神经症状中央型髓核突

4、出大，压迫突出平面以下的马尾神经，主要表现会阴麻木、刺痛，排便及排尿障碍，阳痿及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。临床表现——(二)体征1．步态急性期或神经根压迫明显症状较重者，可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。2．腰椎生理曲度改变脊柱侧凸，多数凸向患侧，也可凸向健侧，主要是突出物与神经根的相邻关系有关。腰椎生理前凸减少、消失，甚至后凸。3．压痛和叩痛压痛点主要位于棘突旁侧2cm，压痛点基本与病变椎节相一致，重压后可沿坐骨神经向下肢放射。叩痛以棘突处最明显。临床表现——(三)特殊检查直

5、腿抬高试验(straightlegraisingtest，SLRT)检查方法：病人仰卧，双上肢置躯干两侧，两下肢伸直。检查者一手将病人足跟抬起，另一手保持膝关节伸直，缓慢抬高下肢，若在90°范围内产生下肢放射痛为阳性。一般在抬高15°～65°时即已产生疼痛，此时测量开始出现放射痛时直腿抬高的角度，小于30°者为强阳性，31°～60°者为阳性，61°～90°者为弱阳性。但目前临床上常用的方法是直接写明开始出现放射痛的角度，如右侧下肢直腿抬高40°发生疼痛，即写成：直腿抬高试验右40°(一)，这样更加具体明确。临床表现——(三)

6、特殊检查直腿抬高试验发生机制坐骨神经由腰4~5、骶1~3神经组成，在椎管内和硬膜内以及椎间孔袖部都有一定活动度。直腿抬高30°以前处于静止状态，仅坐骨神经束部向远端移动，直腿抬高至30°时．坐骨神经开始紧张，逐渐抬高至75°时．则牵拉神经根移动2～8mm。据Breig观察，在尸体上显露腰椎管、硬膜囊和腰骶神经根，在屈髋伸膝时，腰骶神经根和骶神经从紧张。并有下降前移。当直腿抬高由30°~75°时，神经根前移的范围为：腰4为1.5mm，腰5为3.0mm,骶1为4.0mm。因此，正常人在仰卧位下肢完全伸直，被动抬高70°~120°

7、(通常为90°)时，腘窝仅有不适感而无疼痛。在腰椎间盘突出症中，突出的髓核压迫神经根，使其处于固定或半固定状态，此时再将下肢伸直抬高，因神经根难以向远端移动而受牵拉。加之神经根已有炎症改变．敏感性增强，因此产生疼痛(如下图)．直腿抬高加强试验(一)方法直腿抬高试验阳性时．将抬高伸直的患肢下落约5°，疼痛消失后，将足快速背伸，若出现下肢放射痛为阳性。直腿抬高加强试验意义本试验可区别直腿抬高试验阳性的原因，究竟是因为椎管内因素(坐骨神经)还是椎管外因素所敛。因为直腿抬高时，不仅使坐骨神经紧张，甚至位移2～8mm；而且也使椎管外因

8、素中，臀大肌、阔筋膜张肌、髂胫束和腘绳肌紧张、拉长，有时还会拉动腰骶关节，甚至骶髂关节也受一定影响。因此，上述诸因素有病变时，直腿抬高试验都可产生阳性，尤其是直腿抬高小于30°～40°时，故应注意鉴别。在直腿抬高加强试验中，足背伸时只是增加了坐骨神经和腓肠肌的张力，故椎管内病变可产生下肢根