最新CRRT的凝血与抗凝ppt课件.ppt

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1、CRRT的凝血与抗凝滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择Outline滤器凝血的后果中断治疗失血增加护士工作量滤器的额外费用因子同义名合成部位主要激活物主要功能Ⅰ纤维蛋白原肝细胞形成纤维蛋白Ⅱ凝血酶原肝细胞（需VK）凝血酶原复合物Ⅲ组织因子内皮细胞/其它细胞启动物Ⅳ钙离子辅因子Ⅴ前加速素异变因子内皮细胞/血小板凝血酶和FⅩa加速FⅤa对凝血酶原的激活Ⅶ前转变素稳定因子肝细胞（需VK）FⅩa与组织因子形成Ⅶa－组织因子复合物，激活FⅩ、FⅨⅧ抗血友病因子肝细胞凝血酶和FⅩa辅因子，加速FⅨa对FⅩ的

2、激活Ⅸ血浆凝血活酶前质肝细胞（需VK）FⅪa、Ⅶa－组织因子复合物激活FⅩ为FⅩaⅩStuart－Prower因子肝细胞（需VK）Ⅶa－组织因子复合物、FⅨa－Ⅷa复合物形成酶原复合物激活凝血酶原Ⅺ血浆凝血活酶前质肝细胞FⅫa、凝血酶激活FⅨ为FⅨaⅫ接触因子肝细胞胶原、带负电荷的异物表面激活FⅪ为FⅪaⅩⅢ纤维蛋白稳定因子肝细胞/血小板凝血酶纤维蛋白原单体形成纤维蛋白网凝血因子一览表凝血系统凝血过程的三要素：凝血因子、血小板和Ca2+内源性凝血途径胶原纤维等激活因子Ⅻ（接触因子）外源性凝血途径组织损伤

3、产生因子Ⅲ（组织凝血激酶）血小板因子3（PF3）或称血小板磷脂组织因子（TF）或凝血激酶AnticoagulantCRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果血液滤器膜的接触性激活血浆凝血的激活内源性途径的接触性激活血流空气陷阱的较低流速局部XIIa因子的浓缩外源性途径的激活剪切诱导的(Shear-Induced)血小板聚集剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域(Domain)VonWillebrand’s因子作为配体非酶促阿司匹林不敏感CRRT与凝血体外循环激活凝血全身

4、炎症的结果肾功能衰竭的结果炎症与凝血AmaralA,et.al.IntensiveCareMed.2004;30:1032-40CRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果肾功能衰竭与高凝状态慢性肾功能不全⇒全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病⇒高凝状态激活血小板和单核细胞有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数↓抗凝血酶水平及活性↓蛋白C和蛋白S活化蛋白C抵抗素(ActivatedproteinCresistance)抗凝的蛋白C活力↓抑制剂激活组

5、织因子凝血途径Outline滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择理想的抗凝剂抗血栓作用强出血风险性小药物监测简便易行，适合于ICU床边使用长期使用无严重副作用使用过量有相应的拮抗剂CRRT抗凝选择全球抗凝方案概况普通肝素UFHeparin42.9%枸橼酸盐Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他Nafamostat6.1%低分子肝素LMWHeparin4.4%前列环素Prostacyclin1.1%水蛭素Hirudin0.9%肝素-鱼精蛋白Heparin-Protamine0.6%其他方案0.3%联合

6、0.7%无抗凝剂33.1%常用抗凝技术全身抗凝－肝素Unfractionatedheparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝局部枸橼酸局部肝素化肝素标准抗凝方法负荷量：静脉推注10-20U/kg维持量：持续泵入5-10U/kg/hr肝素抗凝肝素抗凝的效果滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h主要的问题出血血小板减少(HIT)个体差异的问题，可能导致蓄积监测指标采血位置：滤器后监测指标试管法凝血时间：12-20s受主观因素较多受环境温度、试管、采血量等影响APTT：1.5-2倍（60-80s）

7、客观、公认的指标较慢，实验室检查约2hACT：200~250s仪器设备因素肝素调整根据检测结果调整肝素量（参考）我们常用的肝素调整方法APTT缩短APTT<40s追加肝素负荷剂量5-8mg肝素递增2-3mg/h每2-4h复查APTTAPTT40-60s肝素递增1-2mg/h每4h复查APTTAPTT延长APTT80-120s肝素递减1-2mg/h每4h复查APTTAPTT>120s暂停肝素必要时给予新鲜血浆补充凝血因子每2-4h复查APTT相关经验同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果APTT维

8、持稳定后，可q12h监测其他注意事项：肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素如前一次CRRT滤器寿命<12h，下一次CRRT抗凝必须加强某些重症胰腺炎，肝素需要剂量可能较大严重感染患者常容易合并凝血功能障碍低分子肝素抗凝作用－Ⅹ因子相比UFH减少出血风险临床使用过程中的问题特殊的监测方法－抗凝血酶Ⅲ肾脏代谢、半衰期较长：肾衰患者－蓄积作用抗凝作用不能完全被鱼精蛋白中和分子量小，受CRRT清