CRRT中的抗凝治疗ppt课件.ppt

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1、CRRT中的抗凝治疗1实用文档前言CRRT的一项重要内容是在治疗期间进行抗凝治疗目标：维持体外血流不凝，保证CRRT治疗持续进行主要通过抗凝药物完成CRRT抗凝过程不抗凝CRRT已有报道，但仍无法推广人体正常系统启动过程治疗目标保证CRRT能持续有效地进行延长CRRT滤器有效使用时间维持滤器的有效交换面积降低和避免出血并发症风险给予最低有效的抗凝剂剂量抗凝方法简便而有效理想的抗凝方法抗凝治疗目标：达到抗凝目标没有出血并发症没有严重副作用抗凝方法/药物：价格-效果比良好半衰期较短有解救药物抗凝监测

2、：监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告目前可用的抗凝方法普通肝素(Unfractionatedheparin)枸橼酸盐(Citrate-regional)局部肝素－鱼精蛋白(RegionalHeparin-Protamine)低分子肝素(LowMolecularWeightHeparin,LMWH)肝素类似物（Heparinoids）凝血酶拮抗剂（ThrombinAntagonists）血小板抑制剂(Platelet-InhibitingAgents)其他：生理盐水冲洗－无肝素(Saline

3、-Flush)(一)普通肝素(Unfractionatedheparin)是目前CRRT应用最多的抗凝药可以静脉注射及持续静脉维持肝素：分子量：5~30kDa，T1/290min，由肾脏排泄比抗凝血酶III作用↑1000倍能直接抑制凝血酶和X因子活性肾衰时T1/2可达3hrs普通肝素(Unfractionatedheparin)优点：有效，给药方便医师较熟悉价廉，容易获得有拮抗剂：鱼精蛋白缺点：代谢过程复杂滤器排泄会丢失个体差异较大肝素相关性血小板减少(HIT)肝素抵抗(抗凝血酶低下)出血风险增

4、大CRRT抗凝治疗在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态给予肝素30~100u/kg，随后维持5~15u/kg/h活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒凝血活酶生成时间(APTT)提高至55~80秒(1.5~2倍)监测凝血指标：血小板，凝血功能根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白CRRT肝素抗凝示意图肝素透析液废液滤器病人CRRT预冲抗凝预冲液肝素浓度5000~35

5、000U/L(40~300mg/L)预冲结束管路浸泡20min后使用可提高抗凝效果置换液：不加肝素透析液：不加肝素中途洗膜液肝素配方同预冲液（如果凝血很差，采用生理盐水预冲）CRRT抗凝特点为降低出血并发症给予低度抗凝：ACT=180~220秒之间下列情况仍可引起血栓形成：体外血流缓慢或频繁停转：大滤器+小流量，导管口径小血流不畅：导管过细，管路三通及壶部，滤器毛细管血液浓缩或粘滞度增高：Hb>150g/L,CVVH(后稀释)抗凝剂剂量存在病情及个体差异需要动态监测凝血功能：ACTq1~2h(床

6、旁)及APTT抗凝过度会导致出血风险增高CRRT抗凝治疗的监测临床观察：皮肤黏膜出血：皮肤黏膜出血点，瘀点瘀斑伤口出血：穿刺针处，CRRT导管皮肤伤口，手术伤口内部出血：消化道，泌尿道，胸腹腔，颅内一般指标：ACTq1~2h(床旁)凝血全套(每次CRRT前后)：PT,APTT,Fib,D-dimer血小板体外管道血栓形成压力增高：Pa↓，Pm↑，Pr↑膜发黑，管路内见有附壁血栓Activatedclottingtime(ACT)ACT是一种快速床旁凝血状态检测特点：用血量少，方法简便，稳定性较好

7、，能可靠反映即时病人凝血状态，能适应短时间内反复检测用途：肝素抗凝治疗监测，指导肝素调整适应症：一般抗凝治疗监测体外循环监测：CPB,ECMO,CRRT注意：需要定期检测APTT,PT,Plt等指标特殊病人的抗凝治疗出血倾向病人：内脏出血，颅内出血，复合外伤，血液病治疗中出现出血：穿刺点，伤口，消化道病人处理：预先补充凝血因子，血小板，使治疗前各指标保持基本正常预先进行外科伤口处理，6~12小时后再进行CRRT降低抗凝程度：减少肝素，使ACT低于180秒根据情况更改抗凝方式：采用局部抗凝或枸橼酸

8、抗凝改用无肝素化CRRT颅内出血：尽量避免CRRT或仅给予无肝素化CRRT改用腹透等非血透治疗方式特殊病人的抗凝治疗脓毒症特点：病人存在DIC，同时又血栓形成和出血倾向ACT值水平通常较高，给监测带来困难处理对策：维持合理的ACT，一般不低于200秒定时清洗体外管路系统：q2~4h(NS或肝素盐水）及时纠正低血小板、凝血酶原和纤维蛋白原ACT较高者建议降低肝素剂量活动性出血病人：缩短CRRT时间或停用，止血后再考虑继续CRRT加用止血剂或同时暂停使用肝素维持生命体征稳定ICU各种抗凝药物选择Ka