crrt治疗中的抗凝技术

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1、CRRT治疗中的抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院杭州市第一人民医院危重病医学科刘长文CRRT治疗常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preorpostdilution)IAccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDFECMO：重症爆发性心肌炎1例CRRT抗凝要求与标准:尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保

2、持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率;理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;危险度出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间<3天；或手术、创伤后时间<3天者中危活动性出血停止时间<3－7天；手术、创伤后时间<3－7天者低危活动性出血停止时间>7天；或手术、创伤后时间>7天者出血倾向危险度分级抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子

3、肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。肝素的抗凝标准：治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入：监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT40-45秒;如果PTT>45秒；每小时减少肝素用量100单位；如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III（ATIII）结合，进而结合凝血酶

4、、凝血因子Xa、IXa、XIIa结合而灭活肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。局部肝素化法:鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼

5、精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；无肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min为宜；冲洗间期：30~60分钟；冲洗量

6、：100－200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法:置换液：以前稀释法为宜；输血：CRRT治疗过程中，血路内尽管避免输血，以免凝血；前列腺素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全；缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。前列腺素抗凝法:方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：10－20ng/(kg.mi

7、n)局部枸椽酸盐抗凝法:要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2－5mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中和；透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺点：代谢性硷中毒可高达26％，需要监测血清游离钙与血气；适应模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用：重组水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)比伐卢定(bivalirudin)