最新9《推敲》教学讲义PPT.ppt

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进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅9《推敲》 鸟宿池边树，僧敲月下门。 题李凝幽居唐　贾岛闲居少邻并，草径入荒园。鸟宿池边树，僧敲月下门。过桥分野色，移石动云根。暂去还来此，幽期不负言。 理解：门闩 课文主要讲了一个什么故事？(课文讲的是唐朝著名诗人贾岛与韩愈一起斟酌诗句中用词的故事。) 贾岛是唐朝著名的诗人。早年曾因家境贫寒，出家做过和尚，后因韩愈欣赏他的诗才而还俗。他作诗的态度非常严肃认真，字字斟酌，句句推敲，被称为“苦吟诗人”。了解贾岛： “唐宋八大家”之首，著名散文家、诗人。字退之，河南河阳人。官至吏部侍郎，人称“韩吏部”。唐古文运动倡导者。了解韩愈： 课文哪几个自然段是讲“推敲”这个故事的？（第2-7自然段）快速阅读课文2-7自然段，然后同桌讨论以下填空题。１、贾岛去（）不巧（），结果留下（）。２、返回长安途中，他对诗中（）这个字犹豫不决，不知不觉（　）。３、结果他冲撞了（　），和（　）商量了起来。４、韩愈认为还是用（　）好，理由有二：一：（）二：（）划出贾岛推敲诗句的句子，在旁边写写批注。 鸟宿池边树，僧敲月下门。 半路上，他想起昨夜即兴写成的那首小诗，觉得“岛宿池边树，僧推月下门”中的“推”字用得不够妥帖，或许改用“敲”字更恰当些。从贾岛的“所想”中，你觉得他是个怎样的人？“想起”“觉得”“或许”写出了贾岛的专心致志，反复推敲。“不够妥帖”、“更恰当些”可见贾岛的严肃认真、一丝不苟，追求准确、传神、完美。即兴 贾岛骑着毛驴，一边吟哦，一边做着敲门、推门的动作，不知不觉进了长安城。贾岛骑着毛驴进了长安城。 你觉得贾岛是个什么样的人？（贾岛是个有认真严肃的创作态度和锲而不舍的钻研精神的人。） 行人、车辆都纷纷避让，贾岛骑在毛驴上比比划划，竟然闯进了仪仗队中。还从哪些句子能看出贾岛的入迷？ 两个差人把贾岛带到韩愈面前。韩愈怎么问，贾岛怎么答？韩愈问：“你为何冲撞我的仪仗队？”贾岛回答道：“我正在斟酌诗里的一个字眼儿，无意间冲撞了大驾，求您宽恕。” 韩愈也是一位著名的诗人，便很有兴致地思索起来。听了贾岛诚心诚意、请求宽恕的回答，如果你是韩愈，会怎么想，怎么说呢？ 还是用“敲”字更好些。月夜访友，即使友人家门没有闩，也不能莽撞推门，敲门表明你是一个懂得礼貌的人。再说，用“敲”字更能衬托出月夜的宁静，读起来也响亮些。 这时，夜深人静，月光皎洁，他的敲门声惊醒了树上沉睡的小鸟。听了韩愈的解释，大家有没有想起前文哪句话？贾岛听了，有什么反应？（连连点头） 鸟宿池边树，僧敲月下门。 推敲 再说，用“敲”更能衬托出月夜的宁静。再说，用“敲”更能衬托出月夜的安静。下面句子中的宁静和安静哪个词用得更好?为什么? 作业：1、必做题：上次写的读后感，请推敲用词的准确，看谁改得更精彩。2、选做题：(1)背诵《题李凝幽居》(2)再搜集贾岛、韩愈的诗各一首，感受他们诗作的特点。(3)给本课排个课本剧，演一演。 讨论脑积水的治疗湘潭市二医院神经内科神内一区 病例摘要主诉：发作性意识不清2月。查体：BP：110/80mmHg双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，心率71次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。专科情况：神清，双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏，伸舌居中，口角不偏，颈软，克氏征、布氏征均阴性，四肢肌力、肌张力正常，四肢深浅感觉正常，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。入院前在湘潭市中心医院行头颅MRI示：脑积水（梗阻性？），陈旧性腔隙性脑梗塞。 辅助检查入院后查血常规、血粘度、HBA1C、HCY、电解质+AB、肝肾功能、血脂、心肌酶学均正常。心电图示：正常窦性心律。脑电图示：低电压不规则型脑电图，脑地形图各频带功率值低。尿常规、大便常规+OB、凝血常规、D-二聚体正常。行腰穿检查，脑脊液压力255mmH2O。脑脊液常规示：红细胞、20×106，余正常，考虑为穿刺损伤所致。脑脊液生化正常，免疫示：IgA、10mg/L，余正常。脑脊液病理学示：送检脑脊液清亮液体涂片见稀少淋巴细胞，个别中性粒细胞、单核细胞，未见恶性细胞。 脑脊液三大染色阴性，脑脊液培养未检出细菌。经颅多普勒未见异常。24动态心电图示：窦性心律，窦性心动过缓，窦性心动过速，平均心率正常范围，室性早搏总计3个，部分时间T波改变。24小时动态脑电图示：低电压不规则a型脑电图，24小时动态脑电图监测过程未见病理波发放。辅助检查 入院诊断1.意识不清查因：1）癫痫2）TIA（椎基底动脉系统）2.脑积水（梗阻性？）3.慢性咽炎4.陈旧性腔隙性脑梗塞可能5.失眠 诊疗经过入院后予神经节苷酯营养神经，血栓通改善循环，甘露醇脱水降颅压等治疗。 脑积水的概念是指脑室和蛛网膜下腔有异常的多量脑脊液潴留而造成的腔隙扩大状态及其症候群。通常伴有颅内压增高，正常压力脑积水也包括在内。（脑脊液约2/3由脉络丛产生，此外由蛛网膜下腔产生（可能主要是软脑膜）） 脑积水的形成原因脑脊液通路阻塞脑脊液吸收障碍脑脊液的分泌过多 脑积水的形成原因脑积水可由多种原因引起，临床各种无不涉及，常见有颅内炎症，脑血管，脑外伤，各种内源性或外源性神经毒素，缺氧水和电解质紊乱，酸中毒，肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成。某些遗传性代谢病、围产期及新生儿窒息、严重的维生素A缺乏等。 脑积水的分类根据积水部分：脑内积水脑外积水根据通路阻塞：交通性脑积水非交通性脑积水闭塞性脑积水闭塞性-交通性脑积水根据颅内压增高情况：进行性脑积水停止性脑积水正常压力性脑积水根据与胎生情况：先天性脑积水后天性脑积水根据进展情况：急性脑积水慢性脑积水 脑积水的临床表现①会导致智能障碍。可仅有轻度记忆力及计算力减退，常伴有迟钝、淡漠、缄默等。重者可呈痴呆。少数可有激动、易怒、哭笑无常、幻觉、谵妄等。②会导致行动障碍。常在精神症状出现后逐渐开始，有起步困难，行走缓慢不稳。肌张力和腱反射常增高，反射阳性。有时呈现轻偏瘫。③尿便障碍。尿便频繁、失禁或困难，有时仅在晚期出现。此外，尚可有眩晕、一过性意识障碍、眼球震颤、帕金森综合征等。 脑积水的临床表现婴幼儿脑积水的临床表现1.伴随头颅增大的症状和体征：头围扩大前囟扩大、张力增高破罐音。2.神经学检查所见：落日现象（患儿眼球呈下转位状，大部分虹膜为下眼睑所遮盖，只有少部分外露，如同夕阳落到地平线下。一般认为是由于第三脑室后部的松果体上瘾窝扩大，压迫中脑被盖所致。）头颅的透光性视神经乳头萎缩外展神经麻痹双下肢痉挛发育障碍 儿童期脑积水的临床表现儿童期绝大部分为阻塞性或非交通性脑积水。此时的脑积水症状则主要为颅内压增高的症状主诉为头痛、恶心、呕吐、复视，眼底可以有视乳头水肿，也可能为继发性视神经萎缩，可见外展神经麻痹(一侧或双侧)、运动功能低下、动作笨拙、下肢双侧腱反射亢进等等。晚期可出现频繁呕吐、呼吸紊乱、全身痉挛、意识障碍直至死亡。 成人脑积水的临床表现：成人脑积水与婴幼儿和学龄期儿童不同，因对颅内压增高的代偿能力有限，故早期即出现典型的颅内压增高症状，甚至是唯一症状。 辅助检查X线平片与造影CT扫描：脑室扩大程度判断阻塞部位（交通性脑积水即脑室外系统闭塞时，侧脑室、第4脑室军扩大；非交通性脑积水即脑室内闭塞时，阻塞部位以上的脑室扩大，阻塞部位以下的脑室不扩大）判断脑积水是进行期、还是停止期是否合并脑病变的诊断追踪观察脑室系统的变化磁共振成像同位素脑池造影CT脑池造影 脑积水的治疗1.非手术治疗适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法：①应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。②经前囱或腰椎反复穿刺放液。 脑积水的治疗2.手术疗法对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不适宜手术。手术治疗对进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm者，可采取手术治疗。（1）减少脑脊液分泌的手术脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。（2）解除脑室梗阻病因手术如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。（3）脑脊液分流术手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。 脑积水的治疗3.微创分流术颅外分流术：目前治疗脑积水最普及的疗法是脑室-腹腔分流术，也称微创分流术，并被认为是比较有效的治疗手段之一。微创分流术把微创外科新技术应用到脑室-腹腔分流术中，具有创伤小、对腹腔干扰少，减少腹腔粘连甚至能够松解轻微腹腔粘连，术后瘢痕不明显且隐蔽，疼痛轻、恢复快等诸多优点。术后意识不清、胡言乱语等症状全部消失，生活质量可得到极大改善和提高。颅内分流术：常用脑室-小脑延髓池引流术及三脑室造瘘术等。 脑积水的治疗4.饮食治疗（1）脑积水的饮食现代研究显示，与脑密切相关的物质主要有脂肪（不饱和脂肪酸）、蛋白质、糖、维生素C、维生素B族、维生素E、钙、微量元素锌、铜、硒等。（2）急性脑积水的饮食急性期保证营养供应、维持水电解质平衡、做好饮食护理，是极其重要的一环。急性脑积水患者病情稳定时不能进食者由静脉输液补充营养和水分。每日的入量不宜过多，一般在2000ml左右。病情较轻，意识较清醒、无吞咽障碍者，可帮助进食流质或半流质。食物宜清淡，少食多餐，温度不宜过冷过热。 脑积水的治疗对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不透宜手术。 正常压力性脑积水正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型，多发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常，故称正常压力脑积水。CT表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调、尿失禁(三联征)，应与脑萎缩鉴别。 NPH的分类病因：本病可分为二类：一类有蛛网膜下腔出血，颅脑创伤、脑膜炎、开颅手术等明确病因者。另一类称为特发性NPH，常无明确的病因，Hakin于1964年报告第一例特发性NPH,患者表现为步态不稳和痴呆，一年后Adam报告3例，以后文献报告病例日见增多。天津市第五中心医院神经外科刘振林。特发性NPH有间断性颅内压增高，内一、二次腰穿时常不能发现颅脑压力增高。Hakin和Adam观察到患者在发病初期颅内压增高并且造成脑室扩大，以后压力又恢复到正常水平了（Laplace’slaw）。虽然颅压正常但脑室扩大说明脑室壁承受压力仍是增加的。 NPH的临床表现病程较长，从发病到脑室扩大可经历多年。症状常可进行性加重，可有不同的发展速度。步态不稳定是首先出现的第一症状，但也可能与认知功能障碍、尿失禁等同时出现，偶然可出现于智力下降，尿失禁之后，步态不稳可表现为轻微的走路失平衡，小步宽基与帕金森病步态不同之处是行走节奏无改变.无慌忙步态,在所有病例均出现.常有摔倒的病史，严重者表现为不能行走或站立。精神症状主要为认知功能障碍，表现轻重不同，从轻度记忆力减退（特别是近记忆力）到思维迟缓，重时患者变得意识缺失（abulic），注意力不集中或轻度痴呆等。约有2/3病人出现不同程度精神症状。约半数病人出现尿失禁主要是不知道排尿，因此而尿床或尿裤。 治疗一旦正压性脑积水诊断确立，应尽早行脑室腹腔分流手术，文献报告：根据正常颅压脑积水颅内压在正常水平的特点，因此宜选择60~90mmH2O的低压分流管。脑脊液分流术后改善率为93%。文献报告：手术死亡率为0~9%，并发症为5~25%，常见的并发症为硬脑膜下血肿（3~23%），癫痫（0~10%）和分流装置感染（2~5%）等。可以观察。也可以放个腰蛛网膜下腔管，持续引流，观察症状，改善就治疗。无变化可以观察 Thank’s