最新02体格检查、病历书写课件PPT.ppt

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1、02体格检查、病历书写注意事项体检前需要准备什么？体检前需要对家长说什么？如果是冬天体检，注意什么？先后顺序与成人有什么不同？儿科查体要点被动参与，寻求配合顺序灵活掌握：先查呼吸频率，心肺听诊和腹部触诊后查口、咽和眼睛等以及主诉疼痛的部位危重患儿体位以安静为原则QT:低热？中度热？高热？P:听诊多长时间？R:呼吸困难的表现体重测身长测头围Q体重:计算公式？身长：计算公式？头围：出生？6m?1岁?2岁？胸围：何时与头围相等？1岁后公式？BP:正常范围计算公式体格检查一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，体位自主，查体合作无脱水貌（精神萎靡、皮肤干燥、弹性较差

2、、前囟凹陷、眼窝凹陷、哭时泪少、口唇干燥、四肢稍凉）一般状况一般项目：望诊、整个过程发育营养意识表情面色体位初步判断病情：程度和痛苦部位？Q大动作发育口诀？动作发育规律？运动能动作发育规律由上到下由近到远由不协调到协调由粗到细由正面动作到反面动作大动作发育过程二抬四翻六会坐七滚八爬周会走运动能体格检查皮肤：无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、脱屑、出血、瘀点瘀斑、色素沉着，弹性良好，皮下脂肪适中，无水肿，皮温正常，毛细血管再充盈时间<1秒。毛发无异常。Q皮下脂肪测量方法？体格检查淋巴结：耳前－耳后－枕部－颌下－颏下－颈前－颈后－锁骨上－腋窝－滑车上。腹股沟和腘窝可不查。未触及异常

3、肿大（部位、大小、数目、活动、质地、粘连、压痛、红肿、疤痕、瘘管等）Q淋巴系统生长迅速的时期？头部皮肤：苍白、黄染、紫绀、皮疹、其它淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下头颅：大小、特殊面容、小儿特点耳：外形、外耳道分泌物、耳廓牵拉痛、乳突压痛、听力粗测鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、辐辏和调节反射，必要时角膜反射。口：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体头颅检查特点要记录囟门、骨缝闭合情况。记录有无枕秃、颅骨软化新生儿注意有无头颅血肿、先锋头。体检内容前囟？cm×？cm，平软/饱满/紧张后囟

4、容指尖、未触及骨缝分离、重叠、未触及枕秃枕秃剖宫儿，女，6天，右侧顶部5×10×2cm肿块，肿块跨骨缝体格检查头部：头颅：头形正常，无颅骨缺损。（小婴儿）前囟已闭／前囟2cm×2cm，平坦不紧张，颅缝已闭。无枕秃、颅骨软化、血肿。头发正常。Q前囟测量方法?何时闭合？骨缝？后囟？体格检查眼：眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血、苍白及水肿，眼球无突出及凹陷，各方向运动自如，无震颤，辐辏反射存在。角膜透明，巩膜无黄染，虹膜无穿孔，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直接对光反射及间接对光反射均灵敏，调节反射存在。体格检查耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无红肿及异常分泌物，双侧乳突无压痛。双外

5、耳道无分泌物，无局部红肿及外耳牵拉痛，乳突无压痛，听力粗测无异常。Q外耳牵拉痛查什么？小儿咽鼓管特点？体格检查鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻窦均无压痛。体格检查口：无异味，唇无苍白、紫绀、干燥、疱疹、皲裂、畸形、色素沉着，口角无糜烂，牙齿萌出20枚2~6岁，无龋齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正常，口腔粘膜光滑无溃疡，腮腺管开口处无红肿及分泌物，腭正常，咽无充血、无疱疹，两侧扁桃体（6岁以下最后查）均为I度（<6月尚未发育），无充血，无脓性分泌物。声音无嘶哑。Q乳牙多少颗？何时出？与月龄关系？何时出齐？恒牙多少颗？体格检查颈部：颈无抵抗，颈部活动正

6、常。未见颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈及怒张。未闻及颈部血管杂音。体格检查胸部：视诊：呼吸运动对称，呼吸频率及节律无异常，无吸气三凹征，无呼气延长。触诊：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧强度一致，无胸膜摩擦感。体格检查胸部：叩诊：呈清音听诊：双肺呼吸音清，无异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音，语音共振两侧对称。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。语音传导无异常。肺部啰音的部位时期、恒定易变、音响强度、粗中细捻、干湿性质（两肺中下肺野闻及吸气末恒定而响亮性的中细湿啰音/中小水泡音――临床更常用）Q三凹征？体格检查心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左

7、侧第五肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径2cm。未见心前区异常搏动（或：心尖搏动不明显）触诊：心尖搏动位置同上，未及抬举性心尖搏动。（或：心尖搏动未触及）。心前区未触及震颤及心包摩擦感。体格检查心脏：叩诊：各肋间叩心界，叩诊心界不大。心脏的相对浊音界测量，左锁骨中线与前正中线之间距离为Xcm（<3岁一般只叩左右界，例如2岁“心脏左界在第4肋间左乳线外1cm，右界在右胸骨线外0.5cm”，>3岁仍需列表）听诊：心率X次/分，心律齐，心音有力，P2>A2，未闻及附加心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音