认识鱼骨图(戴美华).pptx

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1、认识“鱼骨图”戴美华2017.2鱼骨图的定义鱼骨图的类型鱼骨图的制作鱼骨图案例分析PARTONE鱼骨图的定义1鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故又名石川图。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要

2、因图”、“因果图”。头脑风暴法（BrainStorming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。鱼骨图原本用于质量管理PARTTWO鱼骨图的类型2整理问题型原因型对策型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系，对问题进行结构化的整理鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。为什么检验危急值漏登记如何避免检验危急值漏登记原因型特性要因图对策型特性要因图鱼头方向向右向左箭头所指问题目的鱼骨原因对

3、策或手段如何发问WhyHow两种类型的特性要因图比较PARTTHREE鱼骨图的制作3——分析问题原因/结构：针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。分析选取重要因素。检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。鱼骨图的制作鱼骨图的制作头脑风暴研讨会时，尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。（所谓天马行空）。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。禁

4、止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，不阻碍个人新观点的产生。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。——分析问题原因/结构：①列出问题:划出主骨与所要讨论的主题（主题可表示“为什么”开头的语句）鱼骨图的制作特性主骨——画鱼骨图：特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。——分析问题原因/结构：②大骨和要因:针对问题点，选择层别方法。现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应

5、视具体情况决定；鱼骨图的制作——画鱼骨图：大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来大要因必须用中性词描述（不说明好坏）绘图时，应保证大骨与主骨成60°夹角，在与主骨交接的线头画上箭头60°夹角——分析问题原因/结构：③中骨、小骨、孙骨:中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕“为什么会那样“？来写。孙骨要更进一步来追查“为什么会那样“？来写。鱼骨图的制作——画鱼骨图：中骨与主骨平行。中、小骨必须使用价值判断（如…不良）中、小骨记入：“没有对策的反馈”或是“主语＋谓

6、语”“的形式比较好。（如：没有照明、学习不足或胃管软、针头细）——分析问题原因/结构：④要因重点:中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因；鱼骨图的制作鱼骨图的制作——画鱼骨图：常见以下错误:没有画上箭头记号因果关系不明确或放入无关联的原因用词笼统含糊小原因

7、数量不足或中原因未加以细分成小原因将对策当成原因·············鱼骨图的制作PARTFOUR鱼骨图案例4项目平均每周发生次数累计百分比数量差错8073.80%品项差错1385.79%用法差错5.891.14%归位差错4.695.39%退药差错398.15%其他2100%降低门诊药房调剂内部差错件数圈员以1-5分进行评分5分为最高，1分为最低圈员为6人，总分30分依照二八法则，以24分以上为要因4项为要因22THANKYOU