呼吸系统疾病与麻醉(薛张刚).ppt

《呼吸系统疾病与麻醉(薛张刚).ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、呼吸系统疾病患者术前评估及处理上海市中山医院麻醉科薛张纲术前呼吸功能评估的意义术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响预后的重要原因之一对术前患有呼吸系统疾病行胸部或上腹部手术的患者应正确评价呼吸功能，制定措施，尽可能予以改善。PPCs的病理生理机制肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢对呼吸的控制削弱膈肌功能受损肺保护机制削弱影响术后肺功能的因素影响术后肺功能的患者因素内源性因素：比较稳定，但是不易在短时间内改善年龄、性别、肥胖和已经存在的呼吸系统病理状态外源性因素：可在短时间内纠正或改善吸烟、感染、可控制的心脏疾病术前已经存在的病理生理状态限制性通气功能障碍res

2、trictiveventilatorydefects,RVDs阻塞性通气功能障碍obstructiveventilatorydefects,OVDs限制性通气功能障碍内源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚肺泡膜蛋白沉积和肺纤维化等外源性：有效肺泡容积下降脊柱或胸廓畸形阻塞性通气功能障碍占呼吸系统疾病患者的大多数以肺泡萎陷障碍为特征主要病理生理改变：气流速度减慢，阻滞气体流通，致通气/血流比例失调阻塞性通气功能障碍慢阻肺（COPD）：小气道的炎症，局部水肿，痰液增多且排出障碍肺气肿：肺泡膜弹性丧失，结构破坏，发生小气道提前闭合哮喘：为发作性，以增强的细支气管哮鸣音为

3、特征影响术后肺功能的手术因素手术部位：从小到大依次为浅表或远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术。其它因素：体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间。影响术后肺功能的麻醉因素局部麻醉和神经阻滞较为安全椎管内麻醉和全身麻醉对PPCs的发生均有影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌硬膜外麻醉：具有同样危险性，但较脊麻安全，可控性更强如发生全脊麻影响巨大。如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与

4、全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道椎管内麻醉对呼吸功能的影响椎管内麻醉对呼吸功能的影响对一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛可减少因呼吸功能不全导致的气管插管及因此引起的感染发生率腹主动脉手术和下肢血管手术，倘若术后无硬膜外镇痛，则联合麻醉或硬膜外麻醉对PPCs的发生与全麻无明显差别全身麻醉对呼吸功能的影响使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能使V/C比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气全身麻醉的影响其它因素术前用药

5、中的麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用的肌松药、用硫喷妥钠诱导残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的刺激全身麻醉对呼吸功能的影响术前术中术后COPD全麻和腰麻术后疼痛高碳酸血症外科手术时间>4h术后镇静过度吸烟术中使用潘库溴铵ASA>2级心、胸手术并发上呼吸道感染上腹部切口肥胖上腹部直切口年龄>70岁PPCs的定义至今尚未统一术后SaO2<90%，呼吸频率<8次/分，PaCO2>50mmHg伴有喘鸣或喉痉挛或其他需要人工维持气道通畅的情况。潜在的可以增加PPCs的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时

6、间>3小时病员一般情况有伴随疾病心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病年龄>70岁吸烟史戒烟时间<8周ASA分级>2级各因素对PPCs发生率的影响上腹部手术PPCs的发生率增加1倍长期吸烟及COPD患者增加2倍膈肌周围手术与PPCs的发生密切相关，多伴有麻醉和手术导致的限制性通气功能障碍常见的PPCs感染：肺炎、支气管炎由于FRC及TLC的下降，肺内分流增加，肺泡–动脉氧分压差增大病人为代偿胸廓顺应性下降采用浅快呼吸方式，而易导致呼吸肌疲劳、局部肺不张和小气道萎陷，影响咳嗽排痰吸入咽喉部分泌物和胃肠内容物常见的PPCs肺不张支气管

7、痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管这些并发症不一定与患者术前的肺功能有直接的联系术前肺功能评估的目的判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善制订围术期改善呼吸功能的治疗计划术前肺功能评估方法的要求临床对呼吸功能评估方法的要求简便客观便于医患双方共同掌握能够预示结局肺功能评估步骤病史与体检–—占明确主导地位ASA1~2级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选试验胸部平片呼吸功能检查病史与体检病史现病史既往史：住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况体检可较早发现异常体征，与

8、病史相结合可对患者呼吸功能有初步了解，指导进一步检查。X线胸部平片