努力做好全身麻醉(薛张纲)

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1、努力做好全身麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲全身麻醉的历史回顾¢吸入麻醉药ÎNO2ÎEther（乙醚）Î氯仿¢1846年10月16日Î地点：MGHÎ人物¢Morton¢Warren¢Abbott“Gentlemen,thisisnohumbug!”⎯J.C.Warren3早期和现代全身麻醉的比较¢早期¢现代乙醚麻醉年代的用药和管理模式依然Î单一药物Î复合用药Î无术前用药存在，多少影响了临床麻醉进步Î术前用药Î诱导缓慢，难度大Î可控性差Î诱导迅速，简便Î苏醒漫长，并发症多Î可控性好¢烦躁、躁动Î苏醒迅速¢恶心、呕吐¢疼痛Î并发症？早期全身麻

2、醉术前用药目的¢配合全麻诱导¢主要目的Î镇静Î加快吸入麻醉诱导速度Î抑制唾液腺分泌Î抑制迷走神经反射Î镇痛Î……沿用以往的术前用药模式是否合理？¢以往用药常规，许多医院仍然沿用Î药物：苯巴比妥钠和阿托品Î时间：术前半小时Î地点：病房Î缺点很多¢镇静效果不佳¢口渴严重应当改变麻醉前用药的常规¢药物改变：咪唑安定取代苯巴比妥¢用药时机和用药途径改变Î入手术室前口服或Î入手术室后静脉注射¢不应常规使用颠茄类药物Î口渴Î增加老年病人术后谵妄的发生率¢术前应允许病人适当口服矿泉水等清流质与之相同的改变¢如何判断病人是否清醒¢如何拔管¢如何吸痰¢术后需要

3、去枕平卧吗¢……全身麻醉诱导¢吸入诱导或静脉诱导¢努力完成全身麻醉的平稳诱导静脉麻醉和吸入麻醉的比较静脉吸入诱导★★★★★★★★维持★★★★★★★★苏醒★★★★★★★★静脉诱导和吸入诱导的比较静脉吸入速度快慢舒适性★★★★★★★★可控性好，方便差全身麻醉的诱导¢吸入麻醉诱导真的能够和静脉麻醉一样快速和舒适吗？Î理论上似乎行，但在实践上……Î吸入诱导在保留自主呼吸的喉罩病人比静脉诱导优越，但诱导后仍然需要静脉追加阿片类药物麻醉诱导的比较¢静脉诱导比吸入诱导更舒适¢但以下情况是吸入诱导良好的适应证Î小儿全麻诱导Î放置喉罩，保留自主呼吸的病人更适合

4、吸入诱导Î困难气道气管插管Î无肌松插管Î静脉和吸入联合诱导，用于高血压病人平稳的麻醉诱导¢麻醉诱导过程Î平稳，并尽可能快速……（一对矛盾）¢平稳诱导的关键Î掌握诱导药物的特性Î充分了解药物的相互作用Î个体化给药方案（如分级TCI方案）Î良好的耐心！麻醉诱导时循环不平稳的原因¢血药浓度高：插管前低血压Î血药浓度水平Î到达血药浓度的时间¢效应室浓度低：插管后高血压¢复合使用其它药物后的联合效应以丙泊酚为例¢三室药代动力学模型¢麻醉诱导Î负荷剂量：LD=V×Ct×Mp1Î维持剂量：Q(t)=LD×(K+Ke-K21t+Ke-K31t)101213k

5、=Proportionsofdrugexchangedbetweencompartmentsperunitoftimeke0Effectsite(brain)Effectsite(brain)k1ek10CentralcompartmentSecondThirdcompartment(Plasma)compartment(highlyperfusedkk(Poorlyperfusedtissues)1213tissues)k31k215Cpt4321TimePropofolTCI和分级TCI的模拟1分钟后Cp=4，5分钟后Ce=3，血压下降明

6、显8分钟后Cp=3，20分钟后Ce=3，血压平稳Propofol和Remifentanil的分级TCITCI诱导平稳的关键¢采用血浆浓度TCI，而非效应室TCI¢老年病人采用浓度递增的分级TCI¢选择个体化的目标浓度耐心是关键！手工注射也能有这样的效果吗？¢有！¢快速而小剂量的负荷剂量¢缓慢的维持剂量¢根据监测结果调整药物剂量耐心是关键！我认为理想的静脉诱导¢静脉诱导ÎFentanyl预防插管反应ÎPropofol（常规，特殊情况：Etomidate）¢TCI或类似TCI效果的手工注射¢个体化的给药方案£血浆TCI，浓度递增的分级TCIÎ非去

7、极化肌松药（常规：Rocuronium）¢去极化肌松药适用于特殊情况全身麻醉维持阶段的目标¢麻醉维持Î合适的镇静深度（BIS、AAI）Î充分的镇痛Î血压和心率充分控制，血管适度扩张Î充分控制应激反应，代谢明显降低Î……静脉麻醉和吸入麻醉的比较静脉吸入诱导★★★★★★★★维持★★★★★★★★苏醒★★★★★★★★吸入麻醉维持的优点¢个体差异小¢可控性好Î麻醉深度改变迅速（七氟醚突出优点）¢有明确的监测（MAC）¢肌松药用量减少¢经济（与丙泊酚相比节省费用）¢苏醒迅速个体差异的比较0.8~1.0%=89%N=43Inter-individualva

8、riationissmall个体差异的比较2.5~3.5=59%N=39μg/mLCeofpropofoliswidelydistributed.吸入麻醉加深的特点