青海省科技成果评价申请表.docx

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1、青海省科技成果评价申请表青科成评字【】第号成果名称：完成单位：申请评价单位：申请评价日期：组织评价单位受理日期：批准组织评价日期：经办人(签字)：青海省科学技术厅二〇一八年制科技成果中文名称研究起始时间年月申单位名称请隶属省部评所在地区价单项目负责人位基项目联系人本情通信地址及邮政编码况（盖章）(盖章)不超过35个汉字研究终止时间年月代码代码联系电话1、（含手机）2、联系电话1、（含手机）2、1、独立科研机构；2、大专院校；3、国有企业；单位属性4、其它企业；5、医疗机构；6、其它事业单位1、国家计划；2、省级计划；3、部级计划；任务来源4、厅局计划

2、；5、横向委托；6、自选；7、其它成果密级1、无；2、秘密；3、机密；4、绝密提供评价的技术资料目录1.科技报告（）；2.科研成果工作总结（）；3.科研成果技术报告（）；4.科研成果查新报告（）；5.科研项目合同书（或项目计划任务书）（）；6.其它与本研究成果有关的材料。（请在相应栏目中打“√”）—1—内容简介填写内容要求（不超过1500字）主要包括：①课题来源与背景（计划内项目请注明项目编号）究目的与意义；②技术原理及性能指标；③取得成果、技术的创造性与先进性；④技术的成熟程度，适用范围和安全性；⑤应用（推广）情况及存在的问题；⑥知识产权情况及论文发

3、表情况等。（注：属于基础与软科学研究成果还应阐明主要论点、论据、创新等）；②研注：此页不够可另加附页。—2—主要研制人员情况表序号姓名性别技术职文化程对成果创造性贡献出生年月工作单位称度1231/6456789101112131415-3-推荐评价委员会成员姓名技术职务专业工作单位备注2/6