科技成果评价申请表

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1、科技成果评价申请表成果名称：完成单位：申请单位：　　　　　　　(盖章)申请日期：　　　年　　　　月　　　　日评价机构：四川省科学技术信息研究所　　　受理日期：　　　年　　　　月　　　　日经办人：　　　　　　(签字)四川省科学技术信息研究所二○一六年制11-11-填表说明1、《科技成果评价申请表》：本表规格为标准A4纸，竖装。必须打印或铅印，字体为4号字。2、成果名称：要准确表达成果的技术领域、特征和先进性，字数一般在30字之内。3、完成单位：指承担该项目主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序由第一完成单位填写，如有变化，填写前，

2、完成单位必须协商一致。4、申请单位：名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则按计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请鉴定以前，各完成单位必须协商一致。5、申请日期：以申请单位盖章日期为准。6、受理日期：指申请单位将本评价申请表送达评价单位的日期，由经办人填写并签字。7、申请表中的“科技成果名称”必须写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。8、成果类别：在符合的成果类别前打“√”。9、研究起止时间：是指该项成果开始和最终完成研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。10、成果形式：在符合的成果形式前打“√”。11、单位名称：

3、即封面上的申请单位。12、单位地址：指鉴定申请单位的通信地址，要依次写明省、市（区）、县、街和门牌号码。13、单位属性：在相应的单位属性前打“√”。14、联系人：是指申请单位的该项成果的技术负责人。15、评价目的：是指对成果评价后的具体应用做出说明。16、成果密级：根据国家有关科技保密的规定而确定的密级。17、成果所处阶段：在符合的阶段前打“√”。18、知识产权状况：是指该成果的自主知识产权情况，类别包括但不限于专利、软件著作权、动/植物新品种、集成电路布图设计专有权、新药证书、论著等，请写明名称、有效编号。19、经济效益：指该成果推广应用产生的直接经济效益。11-11-（一）

4、基本信息成果名称成果类别□应用技术□基础研究□软科学研究研究起止时间成果形式□新技术□新工艺□新产品□新材料□新装备□农业、生物新品种□矿产新品种□论文□著作□其他单位名称单位地址单位属性囗独立科研机构囗大专院校囗医疗机构囗企业囗其他联系人联系电话E-mail传真评价目的□申报奖励□成果转化□项目验收□其他成果密级囗无囗秘密囗机密囗绝密成果所处阶段□实验室□小试□中试产品□市场化产品知识产权状况囗发明专利囗实用新型专利囗软件著作权囗出版著作囗论文囗其他（可多选）经济效益(万元)产值利润税收11-11-（二）内容简介一、任务来源及项目简介(计划项目应写明计划名称及编号，计划外的应

5、说明是横向委托或自选项目，简要说明项目立项背景（研究背景）、总体思路、主要研究内容、关键技术及技术路线)11-11-二、应用领域和技术原理11-11-三、性能指标（写明计划书或合同书要求的主要性能指标和实际达到的性能指标，以检测报告中数据为准）11-11-四、与国内外同类技术比较11-11-五、成果的创造性、先进性11-11-六、作用意义（直接经济效益和社会意义）11-11-七、推广应用的范围、条件和前景11-11-八、存在的问题和改进意见11-11-（三）主研人员名单序号姓名性别出生年月技术职称文化程度是否留学归国工作单位对成果创造性贡献12345678注：主研人员超过8人可

6、加附页（四）评价委托方提供资料清单本人/本单位/本机构承诺提供以下资料：囗研究工作报告（必备）囗研究技术报告（必备）囗经济效益分析（必备）囗科技查新报告（必备）囗推广应用证明（必备，两家以上应用单位）囗检测报告（根据项目需要提供）囗质量标准（检测报告所依据的标准，企业标准、行业标准、国家标准、国际标准）囗与本成果相关的授权专利证书囗成果技术汇报PPT（必备）囗特殊行业需要提供的相应证明材料囗能证明本成果技术水平的其他材料承诺书四川省科学技术信息研究所：本人/本公司/本单位郑重承诺，本人/本公司/本单位完全了解科技成果评价的有关规定，此次申请的科技成果评价，所提交的申请表和评价材

7、料中所有的内容和数据信息均真实、有效、合法，权属无争议。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此声明！评价委托单位（签章）：评价委托人（签章）：年月日