社区康复协作网络建设初探.doc

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1、社区康复协作网络建设初探摘要：目的：探索适合上海市长宁区情况的脑卒中社区康复协作服务模式。方法：以医院康复科为中心，联合上海市长宁区１０家社区卫生服务中心形成康复协作网络，通过科室医生、技师和护士与社区相关医生、技师、护士、社区或街道助残员结对，到社区指导以及邀请中西医领域康复专家集中授课，使基层医护人员的康复技术、住院转诊质量、居家康复和康复护理４方面得到提升。结果：①通过培训学习以及与社区结对，形成了适合社区的规范化诊疗方案以及网络内同质化康复技术，便于患者康复。②结对、微信群以及自行研发的手机ＡＰＰ的应用，方便了

2、患者在网络内的互相转诊。③通过居家康复协作，使在家患者获得康复指导，利于患者康复。④通过康复护理，患者及家属能够在饮食起居上注意，能够预防或减免并发症的发生，以及跌倒等意外情况发生。结论：脑卒中社区康复协作的服务模式，能够保障脑卒中患者的连续性规范化康复治疗，减轻家庭经济负担，以及社会经济负担。关键词：长宁区；脑卒中；社区；康复协作；网络脑卒中是常见的慢性病，我国每年新发生脑卒中患者２５０万人，累计存活７００万人。这些患者７０％～８０％留有不同程度的偏瘫、失语等后遗症。脑卒中早期康复研究已经证明对患者运动功能和日常生活

3、能力恢复有良好效果［１］。而社区康复既减少了脑卒中患者的住院费用又不对患者的结局产生消极影响，受到了康复学者的肯定［２］。然而，目前我国为社区康复技术尚不成熟的时期，绝大多数社区医院不能提供现代康复医疗技术［３－１１］，如何充分利用当地现有资源，探索建立适合本地区的社区康复治疗模式，使患者在社区医院继续获得与上级医院同水平的康复医疗服务，是脑卒中康复急需解决的问题。因此，医院康复科从２００３年开设康复科以来，通过１０余年的不断建设，目前作为复旦大学附属华山医院长宁康复分中心、长宁区中西医结合康复临床诊疗中心、区肢残康复

4、中心，在探索社区协作康复上进行了一些探索。１上海市长宁区的社区康复现状5学海无涯通过对上海市长宁区１０家社区卫生中心脑卒中康复的协作了解观察，发现社区医院在康复上不断发展壮大，１０家社区均有康复门诊，全部配备康复专业治疗师，康复区域逐年扩大，设备逐渐齐全，其中，虹桥、华阳、新泾镇、程家桥、周家桥和天山社区６家社区有康复病房，为患者就近康复治疗提供了便利。同时，社区康复患者也在逐年增加。同时也存在以下几方面问题。（１）康复病房、医师及治疗师与患者需求不一致。１０家社区卫生中心有４家无康复病房，不能满足全部康复患者住院及诊

5、疗的需求。（２）康复诊疗技术尚未完善统一。社区内的康复设施较为简单，康复技术相对较差，如阶段治疗目标不精确、评估欠准确等情况，无规范、系统化的康复方案，不利于患者的较好康复。这造成了脑卒中患者多滞留上级医院进行康复治疗，从而造成医院病床紧张，而社区医院脑卒中康复患者不足的情况。（３）转诊不便。由于医保住院政策的因素，当前患者的康复在一家医院有固定的时间，患者住院时间到期后，多由患者家属至外院联系住院床位，不但花费较多的时间和精力，有时还不能够保证患者在上家医院出院后能够顺利入住下家医院，这就可能造成患者失去最佳康复机会

6、，而不利于康复，从而不能更好地回归社会。（４）居家康复发展较慢。患者在早期康复过程中，其功能的恢复逐渐减慢，此时患者在经过了一段时间的住院康复治疗后，往往会转出康复机构，转为门诊治疗或家庭自我的康复锻炼。之后，由于患者家属对脑卒中患者康复知识的欠缺，造成患者日常的安排及不如前期康复意愿强烈，后续正确的康复治疗往往得不到保证，导致一些错误的运动模式在日常生活中不断强化，从而影响前期的康复成果，日常生活活动能力受到很大的影响，同时，心理上也会出现悲观失望、抑郁等症状。（５）患者家属康复护理上的知识匮乏。早期康复患者，如果病

7、情稳定，后遗症较轻，可独自缓慢行走的患者，或者后遗症较重，长期坐轮椅，康复时间较长的患者，多考虑门诊康复或回归家庭。但在家庭中，由于护理不当，如长期卧床，则容易发生褥疮，如浴室无扶手、防滑地板等，则容易摔倒等情况发生。这些情况给本身带有后遗症的患者心身上都造成了更大的影响。２脑卒中社区康复网络协作建设5学海无涯针对上面提到的社区康复中存在的一些问题，医院康复科和上海市长宁区１０家社区卫生中心进行了近５年的协作研究，把所有康复相关人员，如医师、技师、护理人员等组建网络，在解决这些问题上取得了一定的经验，为脑卒中患者在医院

8、—社区卫生中心—回归家庭上形成了协作网络，更好地为本区的患者服务。２．１康复诊疗技能协作网络建设。（１）培训。我们通过邀请上海市内中西医方面的专家教授对上海市长宁区的社区卫生中心协作网络内的康复医师、技师进行中西医康复技术培训，每年１次，每次３０学时，从而使本区内的康复水平提高。（２）结对。我科康复医师、技师分别与社区相关人员进行