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1、更年期激素替代疗法的利弊 妇女在绝经后的主要问题有:①更年期症状在绝经早期很多妇女会出现更年期症状,如潮热、出汗、失眠、易怒等;②泌尿生殖道萎缩在绝经后的早中期发生,如阴道干燥,外阴瘙痒,性生活受影响;③骨质疏松绝经早期骨量急剧下降,在绝经10年以后,易发生骨质疏松、骨折;④心血管疾病绝经前妇女很少患心脏病,绝经后妇女的心脏病逐渐增多。这些都给妇女的生活质量带来很大不利影响。 基于上述原因,对于妇女更年期的这些问题,是需要预防和治疗的,这已经成为妇科内分泌学界的一个共识。多年来,激素替代疗法(HRT)
2、对于缓解妇女更年期症状,防止骨质疏松和泌尿生殖道萎缩的作用是肯定的,但对心血管系统的作用尚存争议。 观察性研究表明HRT利大于弊人们最早开始雌激素治疗是在上世纪40年代,最初人们认为用雌激素补充治疗效果非常好,能缓解妇女更年期的各种症状。但经过一段时间的临床应用后,人们逐渐发现了问题,即应用雌激素的妇女,子宫内膜癌的发生率增加,但人们很快就找到了解决的方法,就是补充孕激素。 在上世纪80年代,科学家进行了大量流行病学的观察性研究,发现HRT的肯定益处有:①缓解更年期症状,如潮热、出汗、失眠、易怒等;②维
3、持骨密度,使骨折的发生率下降。有研究显示,HRT能减少髋骨骨折1/4以上;③有心血管方面的额外益处,有研究表明,HRT组妇女因心血管死亡的人数下降50%。 前瞻性随机对照研究的结论出乎意料上世纪末,随着循证医学的产生,为了给HRT的有益作用寻找更坚实的证据,学者们又相继进行了一些著名的大规模、前瞻性、随机、对照、双盲研究(包括WHI、HERS等)。但这些试验的结果却出乎人们的意料,HRT非但没有减少绝经后妇女的心血管疾病,反而使肺栓塞、冠心病的发病危险增加。一些试验被提前终止。 为什么这些前瞻性研究与以
4、往的观察性研究会有如此大的差别?很多学者都在寻找其中的原因。通过再分析人们发现,这两种类型研究所观察的人群不一样,WHI等研究的人群是以60~70岁的妇女为主。而以往观察性研究主要针对的人群是刚绝经的妇女,即60岁以下妇女,二者存在本质区别。 何年龄段开始HRT是关键所在人们进一步将WHI等研究的观察人群按年龄分组分析发现,在60岁以下人群组中,用HRT与观察性研究的结果相似,即对心血管系统有保护作用。 60~70岁组,既无好处,亦无益处。对70岁以上组,弊大于利。这说明在不同的年龄段开始HRT,对心血
5、管系统会有不同的作用。 学者们的研究还进一步发现,发生冠心病和血栓栓塞的原因之一,是血管内有血栓形成。在35~45岁前,妇女由于不缺乏雌激素,在动脉壁上不会明显形成动脉硬化的斑块,只会有脂肪条纹。进入绝经期后,雌激素水平下降,脂肪条纹增加。还有研究表明,60岁以后,动脉粥样硬化斑块形成。 所以60岁(绝经后10年内)以前是关键时期,如果没有雌激素作用,10年后斑块在血管壁会形成附壁血栓,这种血栓一旦形成几乎是不可逆的。而雌激素会增加血管的弹性和收缩功能,这样会使附壁血栓脱落,造成栓塞。这是年老女性用雌激
6、素后心血管事件增加的可能机制。 学者们对用HRT的妇女,采用分时间段观察(第1、2、3年……)发现,心血管事件的增加,主要是发生在用药后第一年,而以后几年则呈下降趋势。即在附壁血栓形成后再用雌激素,会导致血栓脱落,使血栓栓塞事件增加。而在用药第一年未发生栓塞性疾病者,其血管内病变尚未发展到不可逆的程度,随着雌激素的应用,将可以防止血栓的形成。这些分析和研究均证实,如果在绝经早期应用雌激素,对心血管有保护作用,这一作用随持续应用雌激素而有持续心血管益处。
