医疗和生育保险热点问答.doc

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1、医疗和生育保险热点问答一、医疗保险1、大病医疗保险的报销手续是否需额外办理？答：大病医保报销是不需要另外办手续的（包括现场结算及零星报销），在一般医疗费用报销时，如有符合大病报销的，系统会自动计算待遇，并一同报销。2、新生儿出生后参加居民住院医保，能否自出生之日起享受待遇？答：新生儿出生90天内参加居民住院医保的，保险费从出生之月起按本年度剩余可参保月数一次性缴纳。缴费达账后，从其出生之日起所发生的符合政策范围内的医疗费用，按我市有关规定报销。3、新生儿出生后随即在市内定点医院住院如何报销？答：新生儿出生后随即在市内定点医院住院的，若出生

2、90天内参加居民住院医保，出院时可到医院的社保驻院办公室说明情况，并按工作人员指引办理结算手续。4、新生儿出生后随即在市外医疗机构住院如何报销？答：新生儿出生后随即在市外医疗机构住院的，若出生90天内参加居民住院医保，待参保缴费到账后其家属须到社保经办机构办理市外就医申请手续，经核准同意及身份核实，该次住院医疗费用按规定予以核报。5、参保人2016年2月欠缴社保费，于3月补缴，其职工医保待遇何时生效？答：按照我市职工医保相关规定，逾期（含逾缓缴期）缴纳医疗保险费的，在补足欠缴的保险费后，可按规定报销办理补缴次月起发生的医疗费用。因此，该参

3、保人的职工医保待遇于2016年4月1日才生效，2月和3月不能享受待遇。6、参保人直接到市外定点医院住院，应办理什么手续？答：参保人或代办人须在入院前填写市外医疗机构就医申请表，以及持参保人身份证、病历等相关资料，到区内社保经办机构办理申请手续。急危重症的，可在入院后5个工作日内补办上述手续。二、生育保险（一）享受生育保险待遇条件1、生育保险待遇的享受条件是什么？答：（1）用人单位已经为职工足额缴纳生育保险费累计满12个月。（2）享受生育保险待遇期间处于按时足额缴费状态，从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇。（3）参保人符合国家计划生育政策

4、。2、职工参加生育保险第12个月是否符合生育保险待遇的享受条件？答：不符合。需要参加生育保险满12个月，即参加生育保险第13个月，并在3享受待遇期间处于足额缴费状态，且符合国家计划生育政策，才可享受生育保险待遇。3、参保职工在我市参加生育保险累计不满12个月，需累计省内异地的生育保险参保时限才满12个月的，是否符合享受生育保险待遇条件？答：参保职工需提供以下资料到社保经办机构进行审核：（1）省内异地出具的2015年1月起参加生育保险的证明原件及复印件。（2）参保职工身份证原件及复印件。（二）生育保险就医1、有规定怀孕多久后才能办理生育就医

5、确认手续吗？答：没有。符合享受生育保险待遇的职工怀孕后，应持相关资料尽早办理生育保险就医确认手续。申请在市内定点医疗机构产检的，即可到产检医疗机构指定窗口办理；申请到异地产检的，须到参保人所属区社保经办机构办理。2、就医确认手续是否需要选定分娩医院？答：在办理就医确认手续的时候，只要选产前检查医院就可以了，分娩医院不用再选，只需要预选市内或市外。分娩时可以因情况需要自由选择医院。3、参保人分娩后忘记办理就医确认手续怎么办？答：若参保人对生育保险政策不了解，没有或者忘记办理就医确认凭证的，也可以在分娩次月起1年内办理零星报销手续，按阴式分娩

6、3000元、剖宫产5000元标准予以报销，低于结算标准按实报销，超出部分不予报销。4、参保人分娩时，生育保险累计缴费未满1年不能办理就医确认凭证怎么办？答：缴费不满1年，无法办理就医确认凭证的，继续缴费满12个月后1年内可以按零星报销方式核定待遇。5、参保人原就医确认选定市外某城市产检，但需要变更产检医院，是否需要办理变更手续？答：若变更后的医院仍在原选定的城市内，则无需变更；若变更后的医院不在原选定的城市，则应到参保所在区社保经办机构办理变更手续。6、参保人在2015年12月1日前已办理生育就医确认，12月后不在原选定的分娩医院分娩或流

7、产，是否需要到社保局办理变更手续？答：不需办理变更手续。若在市内生育定点医疗机构分娩或流产，在入院3日内办理生育保险入院登记，出院时现场结算即可；若在非市内定点医疗机构分娩或流产，须在出院后1年内办理零星报销手续。7、在我市参保的外市户籍人员已怀有二胎，但户籍地不能办理准生证，是否有其他证明代替以便办理就医确认手续？答：根据我市职工生育保险有关规定，参保人办理就医确认手续须提供本市出具的符合计划生育规定证明。鉴于相关证明材料由我市计生部门出具，关于如何出具计生证明的问题建议来电人向我市计生部门咨询。3（三）生育保险待遇1、参保人因妊娠合并

8、症、并发症住院，出院时不伴分娩或流产的，应如何报销？答：应按基本医疗保险相关规定报销。若到市外住院，需要在入院前办理市外就医申请核准手续，急危重症的，可在入院后5个工作日内补办，未经核准到市外