台灣消化系內視鏡醫學會一七年度專科醫師甄審報名表.doc

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1、台灣消化系內視鏡醫學會一○七年度專科醫師甄審報名表編號:姓名中文:中文簽名英文:(務必填寫)身份證字號:(務必填寫)性別□男□女生日民國年月日生請正貼面另二照浮吋片貼半一二身張張(共三張照片)通訊處郵遞區號:□□□(務必填寫)縣鄉市村路市鎮區里街段巷弄號樓現職服務單位:職位服務單位:e-mail地址:電話公:分機#宅:行動※其他消化系類專科醫師證書字號:(請務必填寫)消化系內科專科醫師證書字號:號消化系外科專科醫師證書字號:號兒科消化系次專科醫師證書字號:號大腸直腸外科醫師證書字號:號※消化系內

2、視鏡醫學會會員證書字號:台消內鏡證字第_____________號審查結果1.條件□已符合2.筆試□已通過______分□不符合□不通過______分備註收件日期:年月日◎申請表中粗框內之審查結果等資料請勿填寫。◎有疑問者請洽詢學會!學會聯絡電話:(02)2371-0790聯絡地址:台北巿100忠孝西路一段50號21樓之18

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