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时间：2021-02-25
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1、临床试验项目费用清单项目名称（方案编号）：申办者：汇款方：主要研究者：财务编号：筛选例数入组例数本次清算涉及费用起止日期：项目涉及的费用清单费用类型金额/元费用明细列表（附件）研究者观察费附件1观察费明细临床试验相关的其他劳务费附件2相关劳务费明细采血劳务费试验药物管理费（GCP药房）时间药物配置费病理劳务费影像评估刻盘费样本保存费管理费=（研究者观察费+临床试验劳务费）/0.7*0.3如果合同中管理费计算方式与模板不一样，备注中请写明管理费的计算方式受试者检验检查费附件3检验检查费明细受试者补偿附件4受试
2、者补偿明细CRC费用附件5CRC费用明细CRC管理费资料保管费保存时间年……（合同中的其它费用，请逐项列出）税费合计（含税）后续是否还会产生费用是□否□已支付情况付款时间付款金额合计付款备注：检验检查费在最终费用结算时按医院实际产生费用计算。汇款方：以上费用确认无误。汇款单位（盖章）签字：主要研究者：以上费用确认无误。主要研究者签字：
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