三级综合医院现场评审标准及方法(第三章).doc

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1、三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）第三章评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3．1．1．1【C】对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。1.医院工作制度/规范中有关在全院范围内对门诊就诊与住院患者身份识别施行唯一标识管理的规定，内容包括但不限于以医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码作为患者身份识别标识｛B｝；在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室等

2、)乃至全院范围内应用条码技术等信息化技术手段进行患者身份自动识别｛A｝。1.门（急）诊诊室、辅助检查科室和服务窗口（包括挂号、收费、取药/报告单据及入/出院手续办理窗口等）部位各4个，以及3个住院病区（其中至少包含2个重点部门）。【访视内容：用以识别就诊者身份的标识、方法和技术手段】。1.指定时段内10份出院病历。【追踪内容：病历记载/体现的患者身份识别标识、方法、手段与相关规定执行落实情况。】1.门（急）诊和住院病区5名在岗职守医护人员。【考核内容：使用医院规定的有效就医标识凭证和识别手段随机测试5例就诊/住院患者身份识别的正确性。】【B】符合'C',并对就诊患者住院病历施行唯一

3、标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号【A】符合'B',并对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3．1．2．1【C】在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓1.包括“查对制度”在内的

4、医院工作制度/规范中有关正确核对患者身份的规定（内容包括但不限于在实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗活动时对患者身份进行核对确认应用的项目[包括种类和数量]、方法与程序｛3.1.2.1｝；涉及重点对象[如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍无法自己陈述姓名患者、处于镇静期间患者，以及无法进行身份确认的无名患者等]、重点部门[如急诊/抢救部门、手术室、ICU、产科和新生儿室等]和重点流程[如转诊/转科、患者交接、实施手术/抢救等紧急救治、采取特殊或重大诊疗措施等]的患者身份识别的标识方法、核对流程与转接登记｛3.1.3.1｝）。1.门

5、（急）诊就诊与住院患者/患者近亲属各5名；门（急）诊与住院病区医务人员各5名。【访谈提纲：医院关于在诊疗活动中正确核对、识别患者身份的规定，以及本人在规定执行过程中的职责；医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程，患者/近亲属在核对时是否正确陈述患者姓名。】1.门（急）诊诊室（治疗室/检查室）与住院病区各5个（在给药、供餐及标本采集相对集中的时段前往为宜）。【访视内容：医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程；本科室和主管职能部门对“查对制度”及正

6、确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录。】1.门（急）诊科与住院病区医生、护士各3名（其中至少包含1名科主任和护士长）。【考核内容：依据预设问题回答相关规定要求，实施/模拟患者身份核对与确认操作。】2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合'C',并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合'B',并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效

7、。3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3．1．3．1【C】完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。1.10名在重点部门、涉及重点患者收治与重点流程科室工作的医务人员。【访谈提纲：对重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意