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《三级综合医院现场评审方法（第四章）.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核【A】符合'B',并甲级病历率≥90%,无丙级病历。所有抽查病历的结果4．5．7．4【C】对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。医院对科室的明确的医疗质量与安全指标，包括：平均住院日、住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.有缩短平均住院日的具体措施。(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约
2、检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源医疗管理部门负责人、医疗主管院长、医技科室主任、临床科室主任，缩短平均住院日的瓶颈、医院信息化支持、医疗资源配套措施等。3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。临床路径和单病种质量管理监测指标数据、季度总结分析，包括且不限于评审标准第七章有关单病种质量要求，以及病种的平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症，相关医务人员和患者的满意度，费用及成本等卫生经济学指标，依从性【B】符合'C',并91相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的
3、要求,并落实各项措施。医疗管理部门负责人、医疗主管院长、医技科室主任、临床科室主任，缩短平均住院日的瓶颈、医院信息化支持、医疗资源配套措施等。【A】符合'B',并平均住院日达到控制目标。数据显示，近3年医院平均住院日逐年缩短，在属地名列前4．5．7．5【C】对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。医院规章制度中有住院时间超过30天的患者管理与评价的规定2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。10份住院日超过30天的患者病历。3.有主管部门监管。医疗管理部门
4、负责人，住院日超过30天患者的管理。【B】符合'C',并主管部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。【A】符合'B',并根据对超过30天住院患者的分析持续数据显示，住院日超过30天患者的管理持续改进有成效。91改进住院管理质量4.5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病4．5．8．1【C】新生儿病室符合规范。1.新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求,做到洁污区域分开,功能流程合理。新生儿室，建筑布局、洁污区域分开、功能流程合理；一床一患，设备设施配套齐全；手卫生
5、依从与设施。2.新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要,符合相关规范,做到一床一患3.新生儿病室设备设施符合相关要求,至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备,配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用91【B】符合'C',并新生儿病室设施、设备定期检查保养,保持性能良好。新生儿病室设施、设备定期检查保养记录。【A】符合'B',并新生儿室建设与管理符合规范要求,满足诊疗需要。数据显示，新生儿室建设与管理符合规范要求,满足诊疗
6、需要。4．5．8．2【C】医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。1.医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1。医院员工岗位名录2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。新生儿室排班表全院床位设置名录3.护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。医院员工岗位名录4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。新生儿室排班表5.护士对新生儿的护理实行责任制。新生儿护士长，护士调配、管理、资91格、培训与考核。【B】符合'C',并人员梯队结构合理新生儿室排班
7、表【A】符合'B',并有人员应急调配机制,满足临床应急需求。新生儿护士长，护士调配、管理、资格、培训与考核。4．5．8．3【C】新生儿室感染管理符合规范。1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。新生儿室的医院感染预防与控制相关规章制度和流程。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程,并落实新生儿室医务人员，院感防控措施。4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。新生儿室，建筑布局、洁污区域分开、功能流程合理；一床一患，设备设施配套齐全；手卫生依从与设施。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品
8、,洗手设施应当为非手触式。【B】符合'C',并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。91【A】符合'B',并持续
