健康档案表格.docx

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1、健康档案表格姓名：编号：个人一般情况出生日姓名性别1男2女期身份证工作单号位家庭电联系人联系人话姓名电话常住类1户籍21汉族2少数民族非户籍民族____型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1血型否2是文化程1文盲及半文盲2小学3初中度4高中5中专6大专及以上职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____婚姻状1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居况1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险医疗费4城镇居民医疗保险5商业医疗保险用支付6新型农村合作

2、医疗7贫困救助8全自费方式9其他___药物过1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其敏史他____1高血压2糖尿病3痛风4肝炎5其既疾他_____往确诊时间年月确证时间年月病史确诊时间年月确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月手1无2有：名称1时间________名/称术2时间________外1无2有：名称1时间________名/称伤2时间________输1无2有：原因1时间________原/因血2时间________遗传病1无2有：疾病名称____________史1无残疾2听力残3

3、言语残4肢体残5有无残智力残6眼残7精神残疾残疾证号____________姓名：编号健康管理年检表（年度）健康检查表年检检查日期人内容症状检查项目1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他体脉次温℃搏/分左/呼血侧mmHg吸次/分压右/侧mmHg一身体般高厘米重状况腰围厘米视左眼右眼（矫正视力：力左眼右眼）听1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科

4、就力诊）能器1可顺利完成功脏运动2无法独立完成其中任何一个动作（上医院