家庭健康档案(电子)登录表格.docx

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1、。自定义档案号：□□□□□□□□电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□家庭健康档案（主档案部分）户主:家庭成员：共人(男人,女人)成员姓名：家庭地址：区(县/州)街道(镇/乡)居委会(村)路号(室)联系电话：建档医生：建档日期：年月日市社区卫生服务中心（站）福建省卫生厅统一印制。1。一、家庭基本情况：（一）、户籍成员一览表编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况户主年月日□□1身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡)居委会(村)路号室年月日□□2身份证号码□□□□

2、□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡)居委会(村)路号室年月日□□3身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡)居委会(村)路号室年月日□□4身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡)居委会(村)路号室年月日□□5身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡)居委会(村)路号室（二）、非户籍成员一览表编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况年月日□□1身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址年

3、月日□□2身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址年月日□□3身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址年月日□□4身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址居住状况编码：01：长住（户籍）02：长住（非户籍）03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市）05：不详。2。二、居民个人情况：1、基本资料：姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□□联系电话：工作单位：01、户口性质：□本市□外来02、民族：□

4、汉族□其他03、身高:cm体重：Kg04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员□职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他08、过敏史：□有□无□不详09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详□年月日□是否死亡/死亡日期年月日10、是否迁出/迁出日期11、签了保健合同：□是□否2、健康危险因素：⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不

5、吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量支⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g□300g以上⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操□球类□跑步□跳舞□游泳□其它⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好⑾既往病

6、史（包括医疗事件、生活事件）：⑿预防接种史：。3。⒀家族史（只限于亲生父母）:□有□无□不详父母父母高血压□□肺结核□□心脏病□□精神疾病□□脑血管病□□白内障□□糖尿病□□先天性耳聋□□3、主要健康问题序发生日期问题名称解决日期问题进展情况号年月日年月日年月日年月日年月日年月日4、长期用药情况序名用药日期剂量、用法停止/变更日期不良反应药号年月日年月日年月日年月日年月日年月日5、暂时性健康问题序发生日期就诊日期症状、体症治疗与指导意见问题名称号年月日年月日年月日年月日年月日年月日6、健康问题描述：S.

7、主观资料O.客观资料A.评估P.计划日期SOAP。4。7、周期性健康检查表日期年月日年月日年月日年月日项目□良好□良好□良好□良好自我感觉□一般□一般□一般□一般□不适□不适□不适□不适身高体重血压一心般肺检查肝脾其它化验、影像检查未见异常()未见异常()未见异常()未见异常()11112222主要健康问题33334444保健指导负责医生。5。8、周期性上门服务记录：日期服务内容医生/护士年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年

8、月日年月日年月日年月日年月日调查人：复核人：调查日期：复核日期：。6。欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。7