健康档案表格

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1、姓名：编号：££—£££££表2个人一般情况姓名性别1男2女£出生日期££££££££身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍£民族1汉族2少数民族____£血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是£/£文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详£职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____£婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居£医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4

2、城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___£/£/£药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____£/£/£/£暴露史1无有：2化学品____3毒物____4射线____£既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他_____£确诊时间年月/£确证时间年月/£确诊时间年月£确诊时间年月/£确证时间年月/£确诊时间年月手术1无2有：名称1________时间________/名称2________时间_______

3、_£外伤1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________£输血1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________£家族史父亲£/£/£/£/£/£母亲£/£/£/£/£/£兄弟姐妹£/£/£/£/£/£子女£/£/£/£/£/£1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏史6精神分裂症7结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他____________遗传病史1无2有：疾病名称____________£有无残疾1无残疾2

4、听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________£/£/£/£/£/£姓名：编号□□-□□□□□表3健康管理年检表（年度）表3.1健康检查表年检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高厘米体重腰围厘米B

5、MIKg/㎡老年人认知功能1粗晒阴性2粗晒阳性□3简易智力状态检查量表，总分老年人情感状态1粗晒阴性2粗晒阳性□3老年人抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分脏器功能视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）□运动功能1可顺利完成□2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）查体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1干罗音2湿罗音□心脏心率次/分心率：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部

6、包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常2触痛3包块4其他□前列腺：1正常2异常□其他姓名：编号：££—£££££表3.2生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼£每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖£/£/£吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟£开始吸烟时间____岁戒烟时间___

7、_岁吸烟量平均每天吸烟____支饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天£是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁开始饮酒时间____岁是否醉酒1否2是£饮酒量平均每次饮酒____两主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒£/£生活方式心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他____£/£/£遵医行为1良好2一般3差£职业暴露史1无£2有（具体职业____，从业时间____年）£接触毒物种类1化学品____£2毒物____£3射线____£有无防护措施1无2有________£居住环境家中煤火取暖1否2是已有____

8、年£家庭成员吸烟1否2是£长期居住地1城市2农村£姓名：编号：££—£££££表3.3健康评价表年检日期责任医生内容检查项目健康评价居民自我评判健康状况________分（0～10分，0为最差，10为最好）既往慢性疾病控制情况1无2良好3一般4差£医生评判健康状况处理（观察随访转诊）生理状态1年检无异常£2有异常异常1________________异常2________________异常3_________