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时间：2018-05-08
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1、职工分布基本情况年月职工总数接触职业病危害职工总人数接触各类职业病危害因素职工人数毒物类粉尘类物理类特殊类计男女计男女计男女计男女计男女计男女注：在岗位的临时工、合同工、外包内做工、推行聘用工等非编制职工均需一并统计。接触职业病危害因素人员名单车间岗位有害因素姓名性别出生年月本岗位工龄最近一次职业性体检时间及结果离开本岗位年月离岗时体检时间及结果备注职业病危害因素岗位新上岗人员名单车间岗位有害因素姓名性别出生年月上岗前培训时间及结果上岗前职业性体检时间有无发现职业禁忌症上岗时间备注接触职业病危害因素职工健康检查结果检查时间检查单位危害因素车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果正常疑似确诊禁忌
2、症其他疾患职业病病例登记编号姓名性别出生年月车间工种专业工龄诊断病名发病（诊断）日期病情变化死亡日期诊断单位预防性卫生监督（新、改、扩建、续建）项目登记类别建设项目名称主要职业病危害因素投资建设工期预评价报告审核意见审查设计意见竣工验收意见新建改建扩建续建（万元）-年~-年年月结论年月结论年月结论职业病危害因素监测定点分布示意图编号工种地点车间制图人制图日期主要生产工艺流程简介年月主要产品名称主要产品年产量其他产品名称注：生产工艺流程图用方框标明工艺、装置设施名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业病危害因素名称及产生或存在部位
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