健康档案表格.doc

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1、姓名：编号：个人一般情况姓名性别1男2女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族____血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___药物过敏史1无有：2青霉素3

2、磺胺4链霉素5其他____既往史疾病1高血压2糖尿病3痛风4肝炎5其他_____确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月手术1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________外伤1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________输血1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________遗传病史1无2有：疾病名称____________£有无残疾1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼

3、残7精神残残疾证号____________姓名：编号健康管理年检表（年度）健康检查表年检日期检查人内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高厘米体重腰围厘米视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）脏器功能运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜

4、1正常2黄染3苍白淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他姓名：编号：生活方式及疾病用药情况表年检日期责任人内容检查项目生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟开始吸烟时间____岁戒烟时间____岁吸烟量平均每天吸烟____支饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁开始饮酒时间____岁是否醉酒1否2是饮酒量平均每次饮酒____两主要饮酒品种1白酒2啤酒3

5、红酒4黄酒生活方式心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他____居住环境家中煤火取暖1否2是已有____年家庭成员吸烟1否2是长期居住地1城市2农村姓名：编号现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任人内容检查项目现有疾病管理效果高血压□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状糖尿病□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状COPD□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状脑卒中□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状不良生活方式改善情况运动吸烟饮酒摄盐饮食心理状态其他下次年检目标高血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：m

6、mol/L（或）餐后血糖：mmol/L不良生活方式改善目标：运动吸烟饮酒摄盐饮食心理状态其他　下次年检日期签名健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号个人健康档案编号血型ABOAB特殊血型Rh阴性Rh阳性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病_________________________过敏史高血压患者随访表姓名：编号随访日期年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状：1：头痛头晕2恶心呕吐3眼花耳鸣4呼吸困难5心悸胸闷6鼻子出血不止78下肢水肿其他其他其他体征血压mmoHg/m

7、mHg/mmHg/mmHg体重㎏BMI其他生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天运动次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次饮食心理调整遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差实验室检查用药情况服药值从性1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律药物名称1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法4每日次每次mg每日次每次m

8、g每日次每次mg药物副作用1无2有1无2有1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3副作用4并发症1控制满