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1、春病例分析心内科二、病例分析:1、诊断(10分)及诊断依据(12.5分)(1)冠心病,不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律,心功能II级(2)高血压病,(极高危组)依据:(1)反复心前区疼痛,持续20分钟,含硝酸甘油可缓解,劳累、休息均有发作,近48小时仍有发作。(2)ST段抬高(发作时)(3)高血压中度升高2、鉴别诊断(7.5分):1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗(10分):(1)抗血小板、抗凝Asprin0.1qd波立维75mgqd低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml皮下注射Bid(2)钙拮抗剂,恬尔心30mgtid或拜心同30mgtid(3)硝酸酯
2、类药5%GS500ml+NG25mgivdrip8~10gtt/分(4)吸氧,测BpBid3.进一步检查(10分):1、心酶4项,肌钙蛋白,异常为高危患者。2、彩超,了解心脏情况,定时ECG监测3、血糖、血脂,血脂↑加用调脂药,如立普妥10mgqd4、冠脉造影,必要时PTCA+支架病例分析二病史摘要:患者,男,53岁,干部。因心前区疼痛6年,加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛,痛系膨胀性或压迫感,多于劳累、饭后发作,每次持续3~5分钟,休息后减轻。入院前2月,痛渐频繁,且休息时也发作,入院前10小时,于睡眠中突感心前区剧痛,并向左肩部、臂部放射,且伴大汗、呼吸困难,
3、咳出少量粉红色泡沫状痰液,急诊入院。体格检查:体温37.8℃,心率130次/min,血压80/40mmHg。呼吸急促,口唇及指甲发绀,不断咳嗽,咳粉红色泡沫状痰液,皮肤湿冷,颈静脉稍充盈,双肺底部可闻有湿鸣,心界向左扩大,心音弱。实验室检查:外周血白细胞20×109/L,嗜中性粒细胞:0.89,尿蛋白(+),血中尿素氮30.0mmol/L,CO2结合力16.0mmol/L,入院后经治疗无好转,于次日死亡。尸检摘要主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起,部分有钙化、出血,腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬,腔狭窄。冠状动脉:左冠状动脉主干壁增厚,管腔Ⅲ度狭窄,前降支
4、从起始至2.5cm处管壁增厚,管腔Ⅱ~Ⅳ度狭窄,左旋支管腔Ⅱ~Ⅲ度狭窄;右冠状动脉距起始部0.5cm~5cm处管壁增厚,腔Ⅲ~Ⅳ度狭窄,室间隔大部,左心室前壁、侧壁,心尖部,右室前壁内侧心肌变软、变薄,失去光泽,镜下有不同程期的心肌坏死,右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g,表面弥漫分布着细小颗粒,切面黄褐相间,似槟榔状,右肺600g,左肺550g,双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成,左胸腔积液400ml,四肢末端凹陷性水肿。[分析讨论]1.本病例的主要疾病是什么?死因是什么?2.患者临床症状及体征的病理改变基础是什么?参考答案:一、病理解剖诊断(一)动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性
5、心脏病及心功能衰竭1.冠状动脉粥样硬化,管腔Ⅱ~Ⅳ度狭窄2.心肌梗死贫血性3.心源性肝硬化4.四肢水肿5.主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。(二)双肺曲菌感染小脓肿形成,左胸腔积液。二、死因:冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。病例分析三病例摘要:男性,65岁,持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,
6、Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。化验:Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)要求:请写出本病例的诊断,诊断依据,需要做的进一步检查,治疗原则。参考答案:诊断(3分)1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)3.2型糖尿病
7、诊断依据(2分)1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效。2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音。3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。进一步检查(2分)1.心电图、心肌酶谱。2.床旁胸片、超声心动图。3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等。2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂。3.溶栓和抗凝治疗。4.糖尿病治疗可
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