2012春病例分析解析心内科.ppt

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1、心内科病例分析病例分析一男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检：BP160/100mmHgHR80次/分，律齐，余未见异常。心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3ST段抬高，T波倒置发作后：V1-3ST-T恢复正常，室早消失问题：1、诊断及诊断依据2、鉴别诊断3、进一步检查及治疗二、病例分析:1、诊断(10分)及诊断依据(12

2、.5分)(1)冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律，心功能II级(2)高血压病，(极高危组)依据：(1)反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。(2)ST段抬高(发作时)(3)高血压中度升高2、鉴别诊断(7.5分)：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗(10分)：(1)抗血小板、抗凝Asprin0.1qd波立维75mgqd低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml皮下注射Bid(2)钙拮抗剂，恬尔心30mgtid或拜心同30mgtid(3)硝酸酯类药5%GS500ml+

3、NG25mgivdrip8~10gtt/分(4)吸氧，测BpBid3.进一步检查(10分)：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mgqd4、冠脉造影，必要时PTCA+支架病例分析二病史摘要：患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息后减轻。入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴

4、大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。体格检查：体温37.8℃，心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。实验室检查：外周血白细胞20×109/L，嗜中性粒细胞：0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L，CO2结合力16.0mmol/L，入院后经治疗无好转，于次日死亡。尸检摘要主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬，腔狭

5、窄。冠状动脉：左冠状动脉主干壁增厚，管腔Ⅲ度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁增厚，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄，左旋支管腔Ⅱ～Ⅲ度狭窄；右冠状动脉距起始部0.5cm～5cm处管壁增厚，腔Ⅲ～Ⅳ度狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g，表面弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成，左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。[分析讨论]1．本病例的主要疾病是什么？死因是什么？2．患者临床

6、症状及体征的病理改变基础是什么？参考答案：一、病理解剖诊断（一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭1．冠状动脉粥样硬化，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄2．心肌梗死贫血性3．心源性肝硬化4．四肢水肿5．主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。（二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。病例分析三病例摘要：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗

7、，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）要

8、求：请写出本病例的诊断，诊断依据，需要做的进一步检查，治疗原则。参考答案：诊断（3分）1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）3