护理质量安全教育培训演示文稿教学教材.ppt

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1、护理质量安全教育培训演示文稿77例护理不良事件类别1、给药错误22例，占28.57%：其中口服药错误11例，静脉给药错误10例，肛塞药口服1例。2、医嘱执行错误15例，占19.48%：其中医嘱停药而未及时执行6例，药物剂量未及时更改4例，医嘱加药而未及时加药3例，错误执行口头医嘱2例。3、操作错误14例，占18.18%：其中提前拔针4例，更换管道错误2例，皮试错误2例，违反冷热疗法操作规程2例，注射泵运用错误2例，心电监护仪操作错误1例，止血带未及时取下1例。4、配药错误12例。占15.58%：其中多加剂量4

2、例，少加4例，加错4例。5、采集标本错误9例，占11.69%，其中试管备错5例，采错4例。6、沟通不良3例，占3.9%。7、跌倒2例，1例为翻栏杆，1例为夜间起床上卫生间跌倒。主要原因1、未严格执行查对制度2、未认真落实医嘱执行制度3、违反护理操作规程4、未认真执行交接班制度5、工作责任心不强6、患者安全管理不到位1、未严格执行查对制度：具体表现在发药、输液或采集标本前未实施三查七对，只喊床号，不喊姓名，老年患者未对床头卡，危重患者未核对腕带，凭主观印象。加药时只看药品包装，不看药名，或看字头不看字尾，药品剂

3、量、用法、浓度查对不严。2、未认真落实医嘱执行制度：执行医嘱不专心，边聊天边写医嘱，错抄、漏抄医嘱，执行医嘱后未做到双人核对，违反口头医嘱的执行规定，在非抢救的情况下执行口头医嘱。3、违反护理操作规程：未及时巡视和查对导致提前拔针，漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结果，更换管道时未仔细看图标，给术后患者应用热水袋保暖未做好烫伤防护，应用注射泵及心电监护仪等医疗设备时观察不仔细，未及时发现故障。4、未认真执行交接班制度：输液卡抄错2天后才发现。5、工作责任心不强：对患者服务不热情，沟通不到位。6、患者安

4、全管理不到位：对患者跌倒风险评估不足，护士巡视、看护不到位。护理不良事件发生高危科室及原因分析内科发生率最高占48.05%，药物治疗是内科护士工作的主体，内科的给药工作与其他科室相比更加繁琐，且内科患者多为老年人，脏器功能差，体弱多病，自护能力下降，患者依从性差，家庭支持不到位。儿科占9.09%，这与患儿多为独生子女，家长过分紧张有关，儿科护士面对的不只是患儿，还有多个家属，独生子女的特殊要求，患儿家属的法律意识和自我保护意识增强等导致护士心理压力大产，部分护士不能正确评估患儿病情，工作缺乏预见性，处理突发

5、事件能力差，技术操作水平欠佳，对家属提出的质疑不能合理解释及前后矛盾等。护理不良事件发生高危人群及原因分析37例发生在工作年限低于5年者20例发生在工作年限高于20年者1、低年资护士是发生护理不良事件的高危人群，因其缺乏工作经验，工作责任心不强，对护理工作核心制度掌握不牢，制度执行力差，安全意识不够，心理素质不稳定，应急能力差，还没形成定势职业思维。2、高年资护士随着工作年限的增长，自我职业感好，安全防范意识逐渐降低，习惯性思维及经验主义作怪。对策1、严格执行护理工作核心制度2、严格执行各项护理操作规程3、

6、加强与患者有效沟通4、加强患者的安全管理5、减轻护士工作负荷和心理压力严格执行护理工作核心制度规章制度的建立是在无数次不良事件的基础上甚至是用血的教训换来的。因此，严格执行查对制度、医嘱制度、分级护理制度、交接班制度等护理工作核心制度，落实两人查对，双向核对制度，是确保护理工作准确无误，保证患者安全的重要保证，在进行各项护理操作过程中，提高护士对患者识别的准确性，至少同时使用2种识别方法。正确使用各种管道标识，以便于护士在操作过程中明确核对，发挥二级质控作用，加强制度执行力的检查和督察，培养护士严谨的工作作风

7、，修正不规范的行为，改变想当然的主观臆断，避免惯性思维，杜绝经验主义错误，从而减少或杜绝因制度执行不严南昌引起的护理不良事件。严格执行各项护理操作规程临床各项护理操作都有相流程和规定，护士在工作中如不能很好地执行操作规程，就会发生不良事件。因此要加强护理操作规程学习和培训，人人掌握并应用于临床工作中，加强对护士的监督和检查，及时纠正不规范的护理行为，工作中做到“三接”“三清”：书面、口头、床旁交接；病情、治疗、护理交接；抢救器械使用交接；以及口头讲清、书面讲清、床旁看清，保证护理安全。加强与患者有效沟通护士要

8、与患者建立良好的护患关系，对患者服务主动、热情、周到，取得患者的信任，让患者产生信赖感、安全感、亲切感，能以最佳的身心状态接受治疗和护理，在与患者交流沟通时，必须尊重患者，以诚相待，通过温和的语言沟通技巧，亲切的态度，取得患者及家属的理解与支持，沟通在有针对性，对不同类型的患者运用不同的沟通技巧，耐心，态度温和，有礼貌，吐词清晰，言词便于记忆。交流时对性格固执不能接受者不宜勉强，要循序渐进，多作说明