室速消融指南解读

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1、室性心律失常的导管消融----2009年EHRA/HRS专家共识解读广东省人民医院吴书林方咸宏近十几年来，室性心律失常的导管消融被证实特发性室速和室性早搏的唯一有效根治方法，且随着三维标测系统的发展和灌注消融导管等技术的出现，在近期的多中心临床试验中也显示出导管消融明显减少或消除结构性心脏病室速的反复发作。虽然室性心律失常的导管消融取得了很大进展，但尚需加强认识和规范化开展工作。为此，欧洲心律分会（（EuropeanHeartRhythmAssociation，EHRA）和美国心律学会（HeartRhythmSociety，HRS）、美国心脏病学院（AC

2、C）以及美国心脏学会（AHA）联合发表关于室性心律失常导管消融的专家共识，于2009年6月公布。该专家组包括来自欧美著名心脏中心的20名电生理医生。专家们就室速的定义、导管消融适应症、消融技术、不同临床情况下消融策略和人员培训、机构要求等方面达成共识，本文就以上几方面进行解读。一、室速的定义、机制与消融理论有关术语的定义见表1。表1定义临床特征临床室性心动过速（VT）：根据对12导联ECG的QRS波形态和频率的分析的自发性室速。血流动力学不稳定室速导致血流动力学并发症而需要立即终止。特发性室速指临床上无明显结构性心脏病时发生的室速。室性自主节律指至少连续

3、3个、频率>100次/分的、与心房或房室结传导无关的室性搏动。无休止性室速指数个小时的反复干涉都无法终止的一直持续的突发性室速。非临床室速指通过程序心室刺激诱发的、既往无记录的室速。非持续性室速在30秒内自动终止。可能的临床室速指根据频率、心电图或ICD问询9的心电数据的自发性室速，但无12导联ECG记录到的被诱发或自发性室速。反复的单形性室速指一直反复发作的可自动终止的非持续性室速。持续性室速指持续时间超过30秒，或需要干预（如心律转复）才能终止的室速。室性心动过速指不依赖心房或房室结传导的、至少3个连续室性搏动的心动过速（频率>100次/分）。室速风

4、暴指24小时内发生至少3次持续性室速，每次均需要干预才可终止。室速形态单形性室速每搏的QRS波形态相同。起始QRS波的形态有一些不同并不罕见，其后的QRS波形态相对会比较固定。多种单形性室速(multiplemonomorphicVTs)指在不同时间发生或被诱发的超过一种的形态各异的单形性室速。多形性室速（polymorphicVT）指QRS波形态逐跳不断变化，表明心室激动顺序不断变化。异型性室速（pleomorphicVT）指同一段室速发作中有超过一种彼此形态不同的QRS波，但不是QRS波的连续变化。右或左束支传导阻滞型室速用于描述V1主波的方向，主波

5、呈R波为“右束支阻滞样”，主波呈S波为“左束支阻滞样”形态。无法标测的室速难以寻找其激动顺序或进行拖带标测的位点。心室扑动指QRS波形态呈正弦波、难以辨认的快速室速。室速发生的机制包括局灶性室速和疤痕相关性折返。局灶性室速有一个最早发生室性激动的来源点，激动从该部位向各处传导。自律性、触发活动或微折返为其发生基础。疤痕相关性折返是指具有折返特征的、起源于某个通过心电特征或心肌影像学确认的心肌疤痕区的心律失常。疤痕相关性折返是由疤痕区域的折返所造成的。室速的机制决定着标测和确定消融靶点策略选择。对于特发性室速来说，局灶性起源或折返通路的关键位置通常只处于很

6、小的范围内，散在的损伤即可消除室速；对于疤痕相关性室速来说，消融切断室速的关键峡部。9二、室性心动过速导管消融的适应症对于患者个体选择导管消融，需考虑风险和获益。导管消融的综合建议总结于表2中。表2室性心动过速导管消融的适应征结构性心脏病患者（包括既往MI、扩张型心肌病、AVRC/D）推荐室速导管消融：1.有症状的持续单形性室速（SMVT），包括ICD终止的室速，若使用抗心律失常药物治疗后以及抗心律失常药物不耐受或不接受者；*2.控制非短暂可逆原因所致的SMVT或室速风暴时；3.频发可引起心室功能障碍的PVC、NSVT或VT的患者；4.束支折返性或束支间

7、折返性室速；5.抗心律失常治疗效果欠佳的反复发作的持续多形性室速和VF，存在可标测消融的疑似触发灶。考虑导管消融：1.患者至少发作一次SMVT，使用过至少一种I类或III类抗心律失常药物；2.既往MI患者，反复发作SMVTLV射血分数<0.30，预期寿命超过1年，适合选择胺碘酮以外治疗；*3.既往MI而残存LV射血分数尚可（>0.35）的血流动力学能耐受的SMVT者，即使抗心律失常药物治疗失败者。*无结构性心脏病患者推荐特发性室速患者导管消融：1.造成严重症状的单形性室速；2.抗心律失常药物疗效欠佳、不耐受或不接受的单形性室速；3.抗心律失常治疗效果欠佳

8、的反复发作的持续多形性室速和VF（电风暴），存在可标测消融的疑似触发灶者。室速导