处方点评指南：妊娠患者

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1、妊娠患者处方点评指南一、概述2011年8月，卫生部发布《卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知》，将社会对妊娠期妇女等特殊人群用药的关注程度提到了新的高度。对于妊娠期妇女，因其体内发生了一系列的生理变化，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等过程与普通人群有所差异。同时，因部分药物可通过胎盘等屏障在母体与胎儿之间进行交换，不同时期胚胎发育情况也有所不同。了解药物在妊娠期妇女、胎盘、胎儿中的动力学过程及药物在胚胎不同发育时期对胎儿的影响作用，对于指导妊娠期妇女用药安全，具有重要意义。1.药物在胎盘中的转运与代谢特点（1）药物的转

2、运胎盘屏障（即血管合体膜，vasculosyncytialmembrane，VSM）是母体与胎儿进行物质交换的通道。药物可通过被动转运（单纯扩散、易化扩散）、主动转运、特殊转运（在转运前经胎盘代谢，转变成能较快转运的物质）、胞吞、依赖胎盘屏障的物理性破损等方式通过胎盘进入胎儿体内。其中，单纯扩散是药物通过胎盘的主要方式，符合公式：扩散率=K×A（Cm-Ct）÷X（K=扩散系数；A=膜交换面积；Cm=药物在母体血药中的浓度；Ct=药物在胎儿血液中的浓度；X=膜厚度）。扩散系数K与药物的分子量、空间结构、电离度、脂溶性等因素有关，一般分子量

3、<500或脂溶性高的药物易通过胎盘，分子量>1000或离子化程度高的药物不易通过。（2）药物的代谢胎盘含有多种参与代谢的酶系统，可产生氧化、还原、水解及结合等作用，对哌替啶、氨苯甲酸等药物具有一定的代谢能力。2.药物在胎儿体内的动力学特点（1）药物的吸收药物可通过两种途径进入胎儿体内：①胎盘转运（主要途径）；②羊膜转运进入羊水，再经皮肤吸收或吞咽（约从妊娠12周后开始）方式进入胎儿血液，因此，部分药物存在羊水肠道循环。（2）药物的分布药物在胎儿体内的分布，具有以下特点：①胎儿肝脏血流较多，药物在肝脏分布较高，同时因血脑屏障不完善，药物易

4、进入中枢神经系统；②胎儿血浆蛋白含量较母体低，游离型药物较多；③妊娠中期，胎儿有1/3-2/3脐静脉血可绕过肝脏经静脉导管分流，未经肝脏处理直接到达心脏和中枢神经系统的药物增加。（3）药物的代谢肝脏是胎儿药物代谢的主要器官，由于肝脏功能不完善，胎儿对药物的解毒能力较成人低。（4）药物的排泄妊娠11-14周起，胎儿肾脏具有排泄功能，但肾小球滤过率低，药物排泄功能差。1.不同发育阶段药物对胚胎的影响情况人类孕体的发育可分为胚胎早期、胚胎期、胎儿期三个阶段，药物对胎儿的损害情况，与用药时的胎龄密切相关。（1）胚胎早期（着床前期）：受精后两周内

5、，即月经周期的14-28天在胚胎早期，孕体细胞迅速分裂形成胚囊，分化较少，呈多向性。药物对孕体的发育毒性呈现“全或无”的影响。“全”指药物对孕体发育毒性影响很强，可致孕体死亡引起流产；“无”指药物未能致孕体死亡，孕体能继续正常发育。（2）胚胎期（胚胎器官形成期）：受精后14-56天，即停经后28-70天在胚胎期，胚胎各器官处于发育、形成阶段，细胞开始定向发育，受有害物质作用后，易引起畸形，是致畸高度敏感期。在此阶段，大部分器官形成和发育不完全同步，器官对药物致畸作用的敏感期亦有所差异，如：中枢神经系统于受孕后15-25天、心脏于受孕20

6、-40天、四肢于受孕24-56天易受到药物影响。（3）胎儿期：妊娠56-58天开始（以硬腭闭合为标志），直至分娩妊娠3月后，大部分器官已形成，致畸物对多数器官影响较弱，但对于某些需经较长时间分化、发育完善的器官（如生殖器官、中枢神经系统等），仍能产生影响。2.药物对胎儿的危害分级为了妊娠期的合理用药，许多国家和地区都根据药物对胎儿危害的大小将药物进行了分类，实行了妊娠期用药分级制度。最权威的是美国食品药品监督管理局（FDA）制定的五级分类，对于各类药物，FDA定时地根据药物的临床使用情况进行及时调整并公布，这一分类法对我国妊娠患者用药具

7、有十分重要的参考价值。FDA根据药物对妊娠期间胎儿的危害水平，将药物分为A、B、C、D和X五级，部分药物有两个不同的危险等级，一个是常用剂量等级，另一个是超常剂量等级。根据FDA分级标准，分级为A级的药物对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害；分级为B级的药物未见对孕妇和胎儿的损害，妊娠患者可以使用；分级为C级的药物，孕妇用药时需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用；分级为D级的药物对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用；而分级为X级的药物已有证据表明可使胎儿受到危害，对孕妇无益，禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。已知对胎儿危害等

8、级为X级的常见药物见表1。在妊娠前3个月，以不用C、D和X级药物为宜，出现紧急情况必须用药时，也应尽量选用确经临床多年验证无致畸作用的A和B级药物。表1对胎儿危害等级为X级的药物药品类别药品名称雄激素及同化