心律失常药物治疗知情同意书.doc

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1、临汾市中心医院急诊科心律失常药物治疗知情同意书　　姓名性别年龄科室床号目前诊断治疗项目：抗心律失常药物治疗一、治疗目的：患者因病情需要,需行药物纠正快速性心律失常，恢复为窦性心律或改善预后.二、治疗的适应症：□任何形式的心动过速，只要伴有明显的血流动力学障碍（心室率极快、低血压、休克、心绞痛、心衰加重、甚至阿斯综合症）或持续时间过长□其他。三、本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：用药过程中或用药后可能出现的并发症或意外情况：1、低血压；2、

2、心律失常：心动过缓、心脏骤停，；3、左心功能衰竭，急性肺水肿。4、脑栓塞以及其他部位的拴塞；5、心肌、肝脏损害，表现为心电图、心肌酶学及肝酶学的变化；6、转复不成功需再次转复；7、其他意外。以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。四、出现上述各种并发症的治疗对策此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求意见，需要施行紧急气管插管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧

3、急措施，希望得到家属的同意、理解。医师在做此项治疗中将恪尽职守。五、患者、家属意见：患者或家属对治疗情同意书中内容已经认真阅读，有了全面了解并与其它家属协商，同意或不同意（）由贵科施行该项治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此治疗。若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。医生签字:＿＿＿＿＿＿＿,签字时间:20＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时家属签字:＿＿＿＿,与患者关系:＿＿＿,签字时间:20＿＿年＿月＿日＿时